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Doença Valvar – 1ª Edição
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em primeiro lugar gostaria de agradecer a comissão organizadora o privilégio de poder estar aqui moderando condutor do celta guarita todos é da guarita é professor titular da puc e professor adjunto da universidade federal do paraná e é um grande prazer a gente tá aqui nessa mesa só queria avisar os senhores que nós vamos terminar impreterivelmente às 17 horas porque vai ter é na sessão de inauguração desse congresso no auditório da positivo às 17 15 e nós não podemos atrasar então essa foi a ordem que eu recebi nós vamos cumpri-la bom eu vou começar a convidar o doutor tirone para falar sobre os resultados a longo termo dá sobrevida de pacientes de volta à telona não precisa de apresentação meu nome que léo é mais pra os mais novos que não conhecem totalmente tirone ele é formado na universidade federal do paraná e é fruto da casa que se e elas e em todos os lugares que foi tem sido uma personalidade extremamente ativa na cirurgia cardiovascular e nas contribuições que eu tenho feito para nós é um privilégio poder ouvir um obrigado é um prazer estar aqui como disse hoje de manhã o título me a palestra como a gente pode melhorar os resultados da cirurgia de um novo lar é depende naval vai estar preferindo as quatro circunstância diferente precisa ser operada com freqüência diferente e eu vou descrever brevemente o estupro no estado da arte como é a gente entende de hoje também nomeou enormidade de doenças que a envolve a naval da horta e além disso de manhã a questão da minha palestra na sua horta para a parede da ordem também afeta a função da horta e os melhores resultados em 30 anos viraram a doença da horta não doença da válvula como resultado ser melhorada sabia sobre doença do paciente essa é a lesão mais comum eu não sei se no brasil deve ser no brasil também porque a mídia que geomática está desaparecendo a adg na antiga com genta aumentando mas é uma um momento relativo se você se você é jovem até 40 50 anos geralmente é defeito congênito recursos hídricos perder mas mal formada o único cd por razões não sabem muito bem onde estou há 40 50 anos de geração começa em alguns de nós aqueles que querem 80 90 anos 20 e 30 por cento tempo é doença de válvula da aorta não é horta o mecanismo porque que degenera é bem conhecido está estabelecido já o problema que não têm treinamento ainda tentamos tudo jó eu fui parte três troféus três pesquisas minha vida eu achava que estatina lhe apurar tudo porque eu a fisiopatologia a mesma data os criminosos mas num opala de classificar infelizmente se desenvolvem sé e estenose aórtica é o único tratamento é trocar a horta trocar a válvula aórtica que não tem não tenha estão fazendo isso há 70 anos já é uma vergonha com um investigador clínico dizer que vou dizer que depois de 70 anos a gente não sabe o que é melhor para durant ainda observa mecânica valer se do serviço por sítios e do ramo gráfico ou a mais recente dos últimos 15 anos se a de cateter existe mais do que 140 papéis publicados comparando mecânica acontecido na bola horta somente 3 é clínica troféus foi realizada nenhuma delas foi conclusiva do cs como escreveu o capítulo de o que é melhor qual é a evidência que uma válvula melhor que a outra a conclusão é que não faz diferença mecânico de ter sido você não pode ser durante vou trocar o aval que beber mais anos explorou mecânica botucatu aval que vai ver mais anos por um tecido a sobrevida é a mesma comparações clínicas você pode forçar tomara que você quer e dá o resultado de sequeira mas se comparar contas de outros lugares um tema resultado de uma operação entretanto que embora 110 aumentado a sobrevida mas que a população geral se você projovem e por uma válvula mecânica uma biológica é ateu sobrevida é menor a única operação em jovens quando digo jovens pessoas - que há 50 anos e mais jovem você é mais importante isso é o josp o sítio se bem feito é uma operação complicada mas se bem feito uma pessoa que tem experiência a sobrevida 20 anos depois é idêntica tem quatro papéis um deles é meu não representar o meu seguido até 25 30 anos a sobrevida que nos pacientes é idêntica à população geral do canadá os pacientes são bem jovens 32 anos só de idade eu não tenho nenhuma falha em 180 mulheres que tiveram próximo do sítio até 30 anos não falhe a mulher e ninguém sabe porque falha em um homem não falha inerte estenoses falha é ótimo insuficiência eficiência horta muito pouco na operação nas duas voltas a pulmonar fala um pouco também mas 20 anos depois em centros que têm experiência grande como o nosso então eu decidi da lupatech da alemanha somente 14% é preciso uma intervenção numa outra válvula nós nós os doentes mecânica e por rochas comparamos estatisticamente o que a segunda coisa melhor depois da organização que é médico estaria corte não sei falar português mais um doente igualzinho ao outro não tem diferença sobrevida nenhuma jovem sidimar que velhos entretanto se aumentar desabilidade porter lamy cerebral infecção os nós é muito melhor que mecânica e finalmente esse é o que revolucionou a cirurgia de válvula horta de velho não vai embora mais infelizmente vocês que seguiram a evolução dessa desse tipo de terapia para idosos quando eu digo idosos pessoas com mais de 70 anos é é tão bom quanto cirurgia very é quem fala português disturb é deixa muito e me perturbado é de baixo é melhor do que a cirurgia não só porque é melhor porque se faz com a mão depende da mão que faz cirurgia infelizmente ainda é altamente artística não me diga que todos sejam iguais é uma só não existe ser humano sun são todos iguais são todas iguais então um programa de computador agora pra por suas válvulas do coração vai ser vai tapar entanto ainda através de fd e aprovou o ano que vem vai ser aprovado nunca mais um ser humano inteligência artificial foi a válvula no coração porque é uma coisa mecânica e sempre a mesmo jeito não conseguiu fazer isso cirurgicamente entretanto tem muita coisa que não se sabe o importante é que isso como stent na coronária vai revoltar revolucionando o substituto da vara ordem da morte do norte está caindo 20% por ano o número de válvula aórtica são substituída cirurgicamente a linha verde está explodindo que é que se faz por cateter além disso doente não quer ser operado a gente prefere uma cirurgia que faz da guerrilha vai embora no dia seguinte volta ao trabalho na semana que vem comparado com o repente o peito esmal precisam precisam pequena grande tudo na bomba para bomba cabeça não funciona por 26 meses na realidade esse aval de por falhar vala de pericárdio falhada por uma dentro não é perfeita é perfeita porque é um grad ante muito alto é uma ilusão de exemplo doentes e não vai precisar de cirurgia nunca 60 e 70 anos opõe uma tábua em você e quando falharam ou tratáveis e não põe não se põe uma vai encher de coalho ali dentro você tentar pôr a segunda não vai ter um bom com a primeira então tentando já está falhando eventualmente vai precisar de cirurgia você paga agora ou pagar mais tarde se viveu o suficiente e tem outra coisa também mehmet é muito comum envolve em válvula para pessoas têm a doença da horta se às custas de seu normais então muito doente essa reimplantação a melhor operação que tem nós temos agora 30 anos segmento e se comparar a sobrevida entre bento como é que eu wau wau a nossa reimplantação população geral mas não tão igual à população em geral porque tem um diabo aqui que é muito ruim chama-se sexo dissecção da aorta pessoal que tem doença quando de 46 do tecido conectivo pode ser caótica depois que o perna mas sentirá a dissecção a sobrevida de ver paula de volta horta através de walvis perry é idêntica à população geral estão jovens 20 e 30 anos de idade essa é uma avalanche complicada que envolve a orla e tecnologia procurando não vai funcionar muito cedo não estão tentando levar muito tempo para o serviço de cirurgia eu não sei como é no brasil pensava que o somática fosse predominante entretanto e no oeste e no outro um país mais desenvolvido há mais comum que tem é degenerativa é prolapso da culpa de quê causa insuficiência mitral nosso último papel foi publicado este mês lá em casa tem aluno jack jone e américal de cardiologia 25 anos no segmento e reparo de válvula mitral como é com cada dois a três anos a probabilidade de recorrência em csm tal moderada foi 12% a 20 anos receberá 40% só cirurgia praticamente cura a doença infelizmente segue durante longos suficiente descobre aqueles pacientes desenvolve população material depois de 10 15 20 anos e freqüentemente um terço deles há 25 anos entretanto se você olhar sobrevida desses pacientes depois de reparar de mitral o fator mais importante em dvd 20 a 30 anos a apresentação clínica de doentes chega pra você vencer ficaria congestiva a chance de viver 25 anos é somente se dá por cento não interessa a idade mas ela será mais morre você não tem sintoma nenhuma tudo que você tenha insuficiência a chance de viver 20 anos é 90% consequência o número em amarelo são os doentes sintomático em toronto onde opera menos que 10 por cento agora o verde é uma proporção de doentes que a gente opera sem sintoma na minha prática 95% aprendi é para essas válvulas e no dia reparo aumentando porque a gente sofre um problema durante todas as tecnologias no seu nova sabia disso 94 2003 2003 todas elas estão procurando um lugar na clínica não acharam ainda não vai achar é tudo palhação uma avaliação paliação paixã que não é tão boa e essa de fazer eu perguntei a pior de todas por um coro atenta do ipex e pará ufpa e parou a troika já quê e aí é o fim das boas notícias todas as outras isquêmica geomática da leicar de maior porte reparou não funciona bem tem que trocar ou então tem que ser um cirurgião muito esperto muito o experiente pra consertar que tem que trocar tem que escolher infelizmente mecânica o tite chu pericárdio nava nona mitral mas dão bom com o padre carlos não gosta não dura tanto tempo pouco dura mais você quiser usar uma de tecido e esse transe é tanta que estão inventando aí é tudo experimental é pro futuro a minha aposta que vai ficar no futuro por muitos anos ainda eu tenho que me acionar uma palavra sobre custo porque eu nunca pensei que só o valor fosse muito importante mas é uma droga é muito complicada nós não sabemos o suficiente sobre custos ainda especialmente entre custo que o velho desenvolve à medida que a gente fica velho 70 80 anos metade de nós desenvolvemos em seus recursos de até que messi chá a situação é tão ruim não é a idéia não é atributo da lei que o cara é uma lei que não gosta de beijar o dia todo não posso ir no banheiro dia todo a relação de tripular um de lata não não tenho informação nenhuma entretanto eu disse está dilatado opera esse papel não foi publicado ainda deixa ocorrer negro não tenho tempo mais esse papel a impressa ainda é 3 mil doentes com eficiência de custos de essencial 0 cirurgia neles não muda sobrevida não muda os sintomas é como se fosse insuficiência mitral funcional é uma palavra muito complicado você e jovens têm que descobrir como com cerca nós os velhos não prendemos sabemos nada repara para de bazar mas o doente não fica pior a gente continue tomando leite depois da operação e agora tem uma vivência muito ao publicado indica que estou certo tá dizendo 'por por anos que estou certo pode operar no melhor durante precisa da outra coisa tem que entender mais porque ventrículo direito é tão complicado não tenho tempo pra falar muito mais mas é é combinado com outra patologia a percurso que deve ser preparado mas se foi isolada até hoje não sabem porque aqui cirurgia falha obrigado [Aplausos] vamos dar continuidade na seleção você chamar o professor paulo roberto brofman vai falar sobre nós é é evolução tardia envolvem patinhas operadas sugestões do cirurgião cardíaco para o cardiologista clínico paulo roberto próximo é professor titular da escola de medicina da puc coordenador do centro de tecnologia celular da puc sejam cardiovascular da santa casa e se apresenta à sociedade brasileira de cirurgia cardiovascular e da formação da casa boa tarde a todos eu agradeço a gentileza do convite do guarita doutor ruy o que eu vou falar hoje que foi foi solicitado nesta apresentação que eu trouxesse alguma mensagem de um cirurgião cardíaco pra vocês que são cardiologista quando na realidade se via devia ser do cardiologista para o cirurgião é cardíaco em relação à doença vovô só pra mostrar pra vocês que o espectro da doença valvar está mudando muito o desaparecimento das ideologias da febre reumática cada vez mais nós estamos operando pacientes com mais idade independente do tipo se for mitral ou ótica eu chamo a atenção para aquilo que me foi solicitado como prolongar a vida de cipas entrou como avaliar adequadamente como essa prótese pode durar mais tempo base e se inicialmente no princípio da diretriz ou seja se nós seguimos adequadamente as diretrizes não só da brasileira como da sociedade europeia e das sociedades americanas lata muito claro os critérios de indicação do marcapasso e do perdão da volta e isso vai fazer com que a durabilidade ou uma adequada recuperação desse paciente seja mais utilizada outro aspecto recente também não tão recente mas sim um artigo nacional do doutor braille em que ele fala que hoje existe um conceito em casos mais difíceis desci reuniu cardiologista clínico o médico o cardiologista intervencionista e o cirurgião para que se discuta qual a melhor opção que a gente pode oferecer esse paciente sempre pensando no conceito de uma evolução mais longa evidentemente nunca se pensar no benefício próprio de quem vai tratar mas sempre ter o foco principal no que nós podemos oferecer o melhor ao nosso paciente existe como doutor já tirone falou e me facilitou existem inúmeros artigos comparando as válvulas mecânicas com as válvulas de o lógico que me permita mostrar esse estudo randomizado publicado recentemente no arquivos brasileiros de cardiologia é um dos primeiros artigos brasileiros em que se compara através de meta análises e válvulas biológicas e válvulas mecânicas e foram nesse estudo envolvido quatro ensaios têm um viés por que três desses ensaios são utilizados ou foram utilizados ser válvulas mais antigas e um deles com as aulas mais recente mas os autores dizem que descreve que não há diferença entre os ensaios mais antigos e os ensaios mais novos e chama a atenção que não há diferença nos pacientes é em relação à sangramento entre válvula biológica e vovô mecânica não há diferença da endocardite não há diferença em embolia sistêmica porém existe uma diferença única que é a necessidade de recuperação em relação à mortalidade também não se apresentou de maneira nenhuma comparando esses ensaios a mortalidade com forma biológica com válvula mecânica em diferentes idades desse estudo a de acordo com o que apresentou nesse outro ensaio publicado no new england que eu saio bastante interessante esse autor captou todos os pacientes operados no estado da califórnia entre 1993 e 2006 foram mais de 50 mil pacientes mas ele selecionou nove mil quase 10 mil pacientes que foram incluídos não na troca de válvula aórtica e praticamente 15 mil 500 pacientes que foram submetidos a troca da válvula mitral e observe que ele fez uma estrada população por idade quem sobreviveu em relação à idade do paciente que é um dos indicativos também da gente escolher a prótese e observe que esse artigo ele descreve que na idade de 45 dos pacientes então com troca de válvula aórtica entre 45 e 54 anos é houve sim uma diferença de mortalidade para melhor de pacientes com válvulas mecânicas na idade entre 55 e 64 anos não houve diferença entre o volume cânica de válvula biológica em posição uma ótica porém posição mitral isso já muda um pouco nesse mesmo artigo então ele descreve que entre a idade de 40 a 49 anos assim uma sobrevida muito significativa nos pacientes que receberam próteses mecânicas e o mesmo se repete entre a idade de 50 a 69 anos porém entre 70 e 79 anos a mortalidade exatamente igual utilizando válvula mecânica e válvula biológica assim é ele conclui que a longo prazo o amor tal benefício da mortalidade a longo prazo é associada de uma maneira melhor com a implantação das válvulas mecânicas comparadas a válvula é biológico porém isso persistem as bolas a óticas a persiste até a idade de 70 anos o o perdão as bolas me traz elas têm essa diferença de idade de 70 anos ea partir de 70 anos então o resultado é semelhante e imposição a ótica isso reduz a idade para 55 anos ou seja pacientes com antes de 55 anos têm o maior benefício utilizando válvula mecânica e acima de 55 anos independente biológica mecânica eles têm o mesmo resultado as diretrizes americanas e européias é baseado na escolha da prótese em relação à idade eles determinam que até a idade de 60 anos deve ser usado válvula mecânica ea européia acima de 65 há uma tendência de se colocar válvulas biológicas ea americana acima de 70 anos a um limbo entre 60 e 70 anos onde individualiza a indicação para cada paciente a rotavi elegantemente apresentado agora pelo do tirone ela tem realmente feito uma revolução isso aqui é um gráfico só mostrando a quantidade de artigos que foram publicados nesses últimos anos a partir do ensaio inicial do doutor caribe em 2020 e vejo um número significativo de artigos descrevendo essa nova técnica que está mudando o tratamento das doenças valvares mas principalmente da estenose aórtica e vejam que a começou inicialmente essa técnica começou inicialmente comparando pacientes que não tinham condições de indicação cirúrgica por alguma razão eram pacientes extremamente graves com aqueles que foram submetidos a implanta por cateter balão e vejo que desde o início já se mostrou que a técnica de utilização trans cateter for mais benéfica do que no tratamento clínico porque esses pacientes não tinham edições de serem operados num ensaio mais recente agora recentemente publicado em maio desse ano que é a mostra já também a mesma tendência ou seja mesmo pacientes hoje de baixo risco estão apresentando resultados superiores em relação ao tratamento cirúrgico porém a evolução o vôo ap desse tipo de válvula ainda tem no máximo de publicação oito anos então a gente ainda não sabe de que maneira essas válvulas vão evoluir mas de qualquer forma tecnicamente ea recuperação do paciente nós que já operamos pacientes 95 anos 96 anos com essa técnica dois dias depois ou três dias depois esses pacientes recebiam porém vocês sabem que a utilização da técnica trânsito até pode ser por via fiscal ou por via transferir moral nessa meta análise os autores descreve que na mortalidade de 30 dias na mortalidade tardia na presença do strokes é no uso de marca passo e nas complicações vasculares ou a no uso de macapá se nas complicações vasculares a tal havia transe ppcad foi superior havia transferir moral o que houve igualdade é na mortalidade de 30 dias na mortalidade e tardia e na incidência de acidente vascular encefálico dessa maneira então hoje as diretrizes já nos ensino que tendo um paciente com esclerose mitral grave nós temos que classificar los em um paciente de baixo risco risco intermediário alto risco ou de risco proibitivo de cirurgia para que a gente opte por que tratamento nós vamos oferecer se passe baixo risco ainda as diretrizes nos ensino que o tratamento cirúrgico convencional ainda é a mesma a opção no risco intermediário à tarde já começa a ter o seu papel sendo classe 2 da sociedade americana é de diretrizes para a volta o batiza a diretriz recente de 2017 de alto risco ainda a gente pode optar por tratamento cirúrgico convencional ou a utilização de tav enfim o paciente que tem uma contra indicação cirúrgica por ser um estado grave ou ter algum aspecto proibitivo a terapêutica melhor é a utilização do tav e para terminar é uma pergunta que os clínicos sempre tem feito para nós uma vez que a mensagem solicitava que o sucesso pra vocês o que nós vamos ver se o paciente com prótese valvar um anel ou o anel de picard o constante pode fazer ressonância magnética pode fazer ressonância magnética até três delas que não há nenhuma complicação e os artigos que estão descritos claramente demonstra que realmente esse tipo de paciente pode ser então submetido a a cirurgia há uso da ressonância magnética e dessa forma então eu agradeço a gentileza do convite ea oportunidade de falar a vocês sobre o que um cirurgião cardíaco está entendendo o que está acontecendo nos dias de hoje com a cirurgia valvar não só no nosso país mas em todo mundo obrigado eu convidei o doutor francisco diniz afonso da costa para nos falar sobre esta nova york que em pacientes jovens de baixo risco como a melhor opção é preciso que além de ser um grande modo pesquisador na área de igual você é professor titular do departamento de cirurgia da puc do paraná o mestre e doutor em clínica cirúrgica federal do paraná livre do centro de cirurgia pela escola paulista chefe do serviço de cirurgia cardíaca tanto da santa casa como do instituto neurológico no jeito curitiba gado ruim horita a comissão organizadora a oportunidade de falar sobre esse tema é bom chamar a atenção de que é o que nós vamos ficar falando aqui é o tratamento especificamente dos doentes jovens com estenose aórtica o que é diferente de doenças que têm insuficiência hote que tem a idade mais avançada nós falamos em substituição da válvula aórtica é nós temos três objetivos principais um deles é o motivo do congresso aumentar a sobrevida ou tentar retornar sobre vida o mais normal possível em comparação com a população é médico pra idade e sexo obviamente que também nós queremos é melhorar os sintomas o paciente ea qualidade de vida ou seja ter um mínimo de eventos relacionados ao então quando falamos em pacientes jovens numa analisar item por item não começar pela sobrevida dos pacientes é um trabalho antigo no torneio regime já alex lima clínica publicado analisando as obras primam tucano válvulas de pericárdio bovino dentre as diversas conclusões deste trabalho ele mostrou que os doentes jovens viviam menos do que o esperado e que o tamanho da próxima ou se você tivesse me mete gradiente alto isso piorava ainda mais então a conclusão do trabalho da cleveland clinic com mais 3 mil vagas de pericárdio bovino é de que a sobrevida dos pacientes jovens é pior do que a esperada e isso é ainda pior se a válvula colocada foi uma prova pequena e que dê um grande em ter levado esse trabalho do doutor watson paulo próximo já demonstrou é um estudo que avaliou 48 mil pacientes 9 mil pacientes foram comparados existe uma vantagem de volta o mecânico em alguns subgrupos de pacientes apesar de que isso é discutível porque os doentes que receberam biológica é um pacientes tinham mais endocardite essência renal casa acabou se colocando ao biológica mais nos doentes é piores mas o importante é que eu queria chamar atenção nesses lines no mesmo trabalho se você pegar pacientes entre 45 e 50 e poucos anos 50 e poucos a 60 anos a mortalidade em 20 anos é 30% ou seja muito doente morre na evolução pós operatória é tardia sem que a gente entenda exatamente porque a doutora ataque bérgson uma estatística que faz muito estudo com válvula cardíaca é isso mostrou isso ele já sabe de que fatores relacionados aos pacientes muitas vezes são mais importantes do que o tipo de prótese que você utiliza mas é quando você faz uma comparação lado a lado é o alto enxerto pulmonar ou seja a operação de ross é eventualmente como nós vamos mostrar tem algumas vantagens que possam ser colocados e se esse é o slide in natura tackman que é bastante interessante e o que mostra slide é que o paciente operado devolve lógica depois dos 65 anos de idade ele tem uma sobrevida que é fundamentalmente o próximo da população normal quanto mais jovem o paciente menor expectativa de vida e se nós chegarmos ali no neste gráfico em pacientes que têm uma idade em torno de 25 a 30 anos o que ele perde de sobrevida é pelo menos vinte anos é muita coisa que alguma coisa tem que ser melhorado muitas dessas desses óbitos são de vida a complicações relacionadas à prótese mas algumas são as famosas mortes súbitas e aqui e que deve ter algum em relação a um relação com gradientes residuais e com a prótese isso porque o vovô ótica não é uma estrutura tão simples é uma estrutura muito mais complexa do que uma estrutura simplesmente que abre passivamente de abertura e fechamento da válvula é em decorrência disso é o alto enxerto pulmonar que a única válvula viva que você pode colocar nova ótica que não têm nenhum grau de rejeição tem muitas das características que podem torná lo como substituto valvar ideal para esses pacientes jovens e de fato quando nós olhamos a sobrevida tardia o dow jones já mostrou isso agora recentemente existem várias séries mostrando que em doentes jovens operados em centros de referência com experiência com esse tipo de operação é a sobrevida tendem a ser é paralela à população normal pelo menos até 20 anos é de evolução nenhuma outra operação dá uma sobrevida semelhante e essa é a nossa experiência nós temos aqui em curitiba uma experiência com mais de 550 caso de operação de rostos e tanto na população global de hoz que no gráfico da esquerda até 16 anos a pular sobrevida foi semelhante à população normal e no gráfico da direita pacientes é de meia idade entre 40 e 60 anos seguidos até 20 anos de evolução também com uma sobrevida que foi paralela à população é normal bom nós vamos dizer é que o doente que é submetido a voz é um doente mais selecionado os doentes mais graves são submetidos a outros tipos de prótese não existem estudos é comparativo são é metz estudos que são com onde você faz um médium dos pacientes e o estudo doutores clinton é uma das grandes experiências de rosa mostrou que tanto no grupo é tido como o grupo mete a sobrevida com o coração de ross foi é superior aos pacientes que receberam um volume mecânica e o doutor é tirone também mostrou no trabalho dele que é sobrevive apesar da sobrevida ter sido fundamentalmente é mesmo entre vós e válvula mecânica a mortalidade relacionada a prótese foi menor é no grupo é que foi submetido a voz sem contar que é a qualidade de vida desses pacientes foi muito melhor e existe um único estudo randomizado comparando ross contra o enxerto ósseo em oposição a ótica do grupo doutores ea cuba onde hess e mostrou é que aos dez anos de evolução dos pacientes submetidos à ross tem uma evolução melhor e isso levou ao comentário do doutor tirone nuno revista circulation de que essa sobrevida provavelmente é melhor por causa das características biológicas e hemodinâmica do alto gesto não sei se ainda pensa do mesmo jeito depois vão poder continuar se passarmos para a qualidade de vida nós temos qualidade vida estamos falando necessidade de recuperação tromboembolismo sangramento endocardite vazamento para alvarez e as recuperações nós sabemos que as aulas mecânicas tem uma durabilidade boa elas não são isentas de recuperação em torno de 10 a 15% dos pacientes com válvula mecânica por outros motivos precisa de uma operação nos primeiros 20 anos mas de qualquer forma é uma válvula bem durável a mesma coisa já não se pode dizer da válvula biológica nessa faixa etária de doença hoje com jovens abaixo de 50 anos onde é a durabilidade até para uma válvula biológica foi considerada boa 16 uma sobrevida média de 17 anos é porém se olharmos no gráfico do a linha verde vocês vão ver que a partir do oitavo ano começa a degeneração metade das obras foi trocada com até 17 anos a evolução mas a maioria também já estava de gêneros e lugar com dois anos depois praticamente a todo mundo o recuperado e olhando no gráfico ao lado existe a competição do da morte como um como fator competitivo de forma que 25 anos após a cirurgia ou quase não existe nenhum paciente está vivo e sem recuperação com provas biológicas a mesma coisa foi mostrada pelo doutor une o do grupo tirone mostrando as obras recall onde nesse grupo jovem há a necessidade de operações aos 20 anos praticamente todos os pacientes foram recuperados existe agora é essa nova a onda de se colocar é válvulas é por cateter e nós temos os resultados em pacientes é idosa os não em pacientes jovens existe inclusive algumas sugestões de mudança de paradigma de que você colocaria uma tav na hora que essa válvula diz funcionar vai colocar tav dentro detalhe e depois vai recuperar ou faz uma tábua e colocam a própria biológica quando falhar biológico coloca um notável ou seja são conceitos que ainda não estão provadas especialmente no doente jovem eu volto a insistir que a durabilidade que nós conhecemos da tábua de doentes de 75 anos pra cima em doentes jovens a história talvez seja é bastante diferente e quando nós falamos indo entre a óptica o jovem com estenose aórtica jovem ele é diferente do doente e velho que tem volta tricúspide com degeneração falsifica o jovem tem novos amigos pedir ea carga de cálcio nessas obras de custo diz é muito maior do que na válvula na rua é tricúspide do velhinho é essas obras tem uma anatomia - esférica é mais complicada de você fazer tem aquela rafa mediana classificada e com isso o risco de trocar de marca passo é de konko de complicações durante o procedimento de durabilidade e da dupla onda peixe precisa me mete bem maior nos doentes que têm o valor de custo então a aplicação dos resultados da tarde no longo no médio para o longo prazo por doente jovem acho que nós ainda estamos muito longe de conhecer e não é nesse momento não é não acredito que isso possa ser considerado além do que quando você faz o procedimento de ta vie para o envolve é o que nós sabemos o que nós estamos vendo de novo em doente e velho mas a mortalidade até um ano depois da operação é muito alta porque um smash é relativamente grande ainda nesses pacientes então é no grupo da tarde eu acho que pro jovem realmente não dá ainda estamos longe disso daí os conceitos ainda tem que ser é mais bem é consolidado de qualquer forma quando nós falamos é em cirurgia e ross nós vamos ver de que há a necessidade de operações é relativamente baixa uma vez que é feita em centros de excelência com uma incidência de mais ou menos um por cento ao ano de forma que após 20 anos a operação mais ou menos entre 75 e 80 85% dos pacientes estão livres de recuperação tanto no alto como no um enxerto e isso está demonstrado em vários artigos de centros especializados como no no registro de rossi da alemanha é onde existem 800 envolvidos e no trabalho também mostrada pelo doutor tirone é onde apesar de alguns pacientes já terem insuficiência ótica de grau moderado ou ter uma disfunção no enxerto com estenose moderada é a necessidade de operações até os 20 anos de evolução foi é baixa é e bastante é tolerável essa é a nossa experiência local com a operação de voz é essa nossa experiência um pouco até diferente da maioria das experiências em outros mundiais porque nosso grupo não é tão selecionado nós temos muitos doentes que estão na série de voz com um bocadito bacteriana aguda com aneurisma da aorta e doentes reumáticos que são mitra óticos reumáticos que fizeram plástico e metal mas cirurgia de ross e esses doentes curiosamente tão mais comumente voltando por causa de uma estenose mitral pós plástico que por função do alto giro é o rossi uma vez que se faça profilaxia ele é durável é nós temos um ou dois casos a pena série onde o caso houve uma sugestão de envolvimento reumático é no alto enxertos encontrar apesar da controvérsia que isso possa gerar de que muitos dos altos incertos que estão dilatados e com insuficiência central e com aspecto da cultura de bom é nós ainda fazemos uma operação de dele e só vamos é o cheiro do pesado de que isso possa ser é discutido quando nós falamos em válvulas é biológica do do tipo é duas o reencontro é aaa a qualidade de vida desses pacientes está comprometida por tromboembolismo por hemorragia é por recuperações e mesmo na válvula biológica incidência de tromboembolismo não é tão desprezível ela tem uma incidência razoável e equiparável a válvula mecânica a biológicas em anticoagulante a mecânica com anticoagulante quais a incidência de tromboembolismo é semelhante o que muda é que a complicação de hemorragia as obras é bióloga nas obras mecânicas é é maior quando nós comparamos a operação de voz com a válvula mecânica nós vamos ver que é a incidência de complicações relacionadas à prótese é é a qualidade de vida na cirurgia de rosa é ter de ser bem superior quando comparado com os pacientes que recebem valor é metálica é em relação à qualidade é de vida que hoje em dia nova geração ea a população de um modo geral hoje dá muito mais atenção à sua qualidade de vida é do que as gerações passadas e nós temos que lembrar que os pacientes jovens têm expectativas melhores e têm necessidades melhores de atividade física intensa é é uma vida livre de medicações e com qualidade melhor aí eu volto japão nós falamos em mismetti mesmo do tirone falando há 20 anos atrás quando ele tava falando das novas assistentes de lhe dizer o doente que a gente opera um válvula biológico mecânica que tem smet o doente o cardiologista vai te ligar dizendo pelo doente a doente continua lá enquanto funcional 314 e aparentemente isso realmente é verdade então é o como não existe mesmo é ti em operação de rosa um homem certo é a capacidade funcional desses pacientes é melhor porque porque obras biológicas e mecânicas a grande maioria se você olhar o eco a área valvar e de próteses que serão 23 maior em torno de 1.141 pontos 5.8 se você colocar uma válvula menor você vai ver que as áreas num ponto um ponto dependendo da superfície corpórea o doente já saiu com uma misteriosa pelo menos moderado em repouso quanto mais é em exercício e isso faz com que a capacidade funcional desses doentes não seja é assim tão adequada e de forma que quando nós analisamos é mesmo ritmo moderado ou severo em torno de 40% dos pacientes com próteses convencional tenha um grau de smedt ao contrário na operação de voz não existe nenhum esta é uma menina teve há dez dias atrás do meu consultório pelo com 17 anos de idade ela teve três filhos nesse tempo não toma nenhum remédio tá com os homens tirou o tanto que o alto como o enxerto absolutamente normal uma professora hoje 1 41 42 anos de idade e isso a gente tem visto sistematicamente na série que a gente acompanha é paciente a paciente existem vários trabalhos sugerindo de que a cirurgia de hoz deva ser repensado uma indicação no grupo selecionado de paciente é isso que a gente vem defendendo em conclusão em pacientes jovens a escolha de prótese é do tipo da prótese pode sim ter impacto na sobrevida tardia nesses pacientes é ea operação de hoz eventualmente operação que dá maior sobrevida com a melhor qualidade de vida neste subgrupo de pacientes muito obrigado eu convido o doutor tirone o doutor paul hofman do francisco quanto mais entra aqui ea gente poder discutir com a platéia vocês podem aproveitar a experiência desses três cirurgiões que são especialistas envolve o poder perguntar alguma coisa enquanto vocês pensam nessa espera que nas perguntas eu vou pedir do poeta que eu sei que eu tenho uma pergunta pertinente vai ser feita por tirone parabéns pela apresentação e gostaria de discutir com o senhor aquele paciente com deficiência mental severa função ventricular importante pressão gestão baixa de 35% que têm bloqueado ramo esquerdo esse paciente que o senhor indica sintomático é sintomático disfunção ventricular bloqueio do ramo esquerdo a essência mitral funcional sul indica troca tratamento clínico ou ressincronizador para ele é depende o eco esses doentes operados gente faz é que transou lógico sem fazer doente dormir muito se quer manter o piloto vai falar pela pressão arterial 110 120 pelo menos dependendo no degrau ou grau de a chupada dentro do ventrículo de aparelhos assim é posterior 45 graus em 90 60 e 70 se ela tinha anteriormente é mais do que dois pontos 5 centímetro a gente repara se a função ventricular é precária e o diâmetro se histórico é mais do que 50 não reparando muito alto se você for bem seletiva você pode reparar quem tem que individualizar o trato não dá pra dizer assim reparar todas funcionais como steve rowland dizia no passado claro que ele é fora mas metade fase depois de um ano novamente que isso que é o segundo mais trai mostrou que é possível individualizar o problema é que esse paciente frequentemente tomava muito pequena as crises são pequenas ea posterior tem 5 67 milímetros anterior de 22 de três milímetros canal de seu corpo ficámos sem calçada se a vaga for grande aí dá para reduzir em tamanho humano plastia e cortando as linhas secundárias às cordas secundárias melhor funciona a uma pergunta da platéia eu tenho uma pergunta pra fazer o painel que dizer que basicamente o que nós falamos nem tav nós falamos em troca devolvem costa que devolve nós não falamos em rap depoimento falso existe um conceito que as voltas de liberação rápida mas não tenho o anel e você tem um ingrediente bem menor o que é semelhante à o que está acontecendo com as voltas quando colocadas percutânea qual é a vossa opinião relação é essas mãos bom é eu acho que existe em algumas situações que essas obras possam ser vantajosa é a prótese é como elas têm um um arame por baixo a incidência de bloqueio articular é é aumentado e em cirurgia primária é eu não não vejo grande vantagem em termos de tempo de de colocação porque você tira a válvula mediu até eles tirarem fazer tudo para tirar você da os pontos e acaba sendo fundamentalmente igual é realmente parece que a hemodinâmica da silva com a abertura em baixo impune é daquelas aia é permitir um fluxo - obstrutivo na via de saída do ventrículo esquerdo mas eu chego até a suspeitar de que eventualmente esses ingredientes estejam menores porque como em surfa na via de saída o diâmetro da minha saída acaba sendo maior e aí a no cálculo da área alvará acaba dando mais valor mas enfim são válvulas que e eu vejo como indicação na minha opinião para cirurgias que são muito longas no segundo e eventualmente quer ganhar algum um tempo na cirurgia é oprah cirurgias para quem pratica minimamente invasiva zona euro e eventualmente russo realmente nesse caso facilita um pouco enquanto eu não tenho experiência perspectiva nenhuma nunca implantou uma nova conversa entretanto tem uma menina que trabalha comigo vou ensinar a fazer cirurgia da aorta ela faz isso ea gozação no hospital foi um dia que coincidentemente é a tal piano na sala eu estava esperando outra sala as duas alas tinha um doente que teve má a raiz de porco é free stall chama se você tem no brasil é a raiz inteira raiz da ordem inteira de porco na minha sala levou duas horas e meia bomba partirá este porco e fazer um belo gol de da kroll na sala dela 38 minutos porque ela abriu a o freestyle tirou as calças ficada e depois uma principal e meia hora feita assim pô a menina estuda doutor da via mas é três vezes mais rápida que ele é acho que essa medicação boas tem uma falha de aula depois de tirar sarro de por dentro se fosse o meu coração eu quero tirar o povo de porto inteira e leva do arizona uma mesma coisa melhor por isso tirando você saberá experiência ano na substituição no tio disse também que toronto em relação aos pacientes de hoz principalmente aqueles pacientes de baixa e dado inclui até pacientes abaixo de um ano acima disso e com a experiência sim a longo prazo desses parceiros que necessito voz são aqueles pacientes que tiveram estenose aórtica congênita grave que precisarem para a dilatação um balão que evoluíram com insuficiência ótica eventualmente o qual é essa disse um gênio um gênio é com gente é na criança e baixa idade você sabe que que balão não dar tão resultado como cirurgia n oneto eu não opero crianças de 10 12 anos já uma vez que um outro chefe law decidir ficar só no um adulto mas até 2003 2004 fazia criança também é é as vagas repar a pior cenário que se abre surgical é aberta o resultado ao longo do tempo é melhor do que balão entretanto em si tinha um menino que nasceu hoje está morrendo de câncer cardíaca o balão é uma palhaçada muito boa mas o balão tira canse de 200 cardíaca pode estudar o nenê e melhora se arrependendo eco se a avaliação for muito mal formada se fosse bicos pública fundida o únicos pt mas que tem um pouco de parede que mancha a gente prefere fazer paulo turbian aberta em criança e tem um melhor resultado publicado até hoje vem da austrália em melbourne coincidentemente de 1 menina eu treinei e educar ele mostrou que há 15 anos segmento ele tem mais de 150 casos o a sobrevida r operação foi muito melhor com a cirurgia o que o balão mas falar uma coisa importante também porque nasceu hoje está em seus cardíaca bom agora essas válvulas de liberação rápida o percival nós também não temos nenhuma experiência mas eu cheguei a fazer um treinamento de implante dessas provas tecnicamente ele é um pouco mais complexa exigem determinados cuidados né mas de qualquer forma é sugere que seja uma válvula que possa ter sua indicação para casos específicos ou aquilo que como já foi dito coisas que a gente tem que tentar de uma certa maneira acelerar mas não me pareceu a princípio é uma vantagem muito maior dá se troca a valvar normal uma vez que é realmente a troca da válvula ótica depois que você retira talvez a um momento mais difícil do ato cirúrgico é a retirada do cálcio é onde a gente tem cuidado protege que não haja desinserção e tudo mais no momento que você retirou o cálcio o fato de passar os nove ou 12 pontos para fixação da própria se torna se também um ato é muito rápido assim de ser feito e não não deixa assim a cirurgia um pouco mais longo que deixa a cirurgia um pouco mais um eu preparo realmente a gente tem que ter essa consciência do preparo da retirada é do calço para principalmente quando se utiliza válvulas mecânicas é para evitar que uma possibilidade de um calço desse trave o disco essa responsabilidade que a gente tem que ter durante o ato cirúrgico não seu preço dessas paulo aqui no brasil é no canadá o dólar canadense que é um terço mais baixo que o americano o curso e 2750 dólar canadense uma bala de pericárdio custa 2.900 a principal 8 mil ha ha à noite 11 mil eu posso ter quatro operação comum com o preço normal só em nosso sistema é socializado é é não é particular o governo paga por tudo então dá uma quantidade fixa de dinheiro pro hospital para cuidar dos dois durante a gente opera a usar muito essa nova quebra o banco que é 99 99 dólares neto 30 e poucos mil reais quando foi apresentado para mim essa válvula sem sutura mas é aqui o espaço para tratar e não vai ter espaço no mercado para essa válvula mas eu acabei usando uma vez duas três e particularmente achei bastante interessante principalmente nos casos de recuperações trata cirurgias combinadas ela diminui significativamente o tempo dessa corpórea a gente não pode é sim achar que ela ela vai ter seu espaço eu tinha algumas dúvidas né mas hoje eu mudei a minha opinião acho que ela tem o seu espaço e lembrando que essa mala pronta para ser utilizada apenas em patologias com estenose insuficiência valva aórtica está contra-indicado se perguntam não só o já estão falando em tábua e essa nova dez países que têm esse anel que é feito basicamente você vai abandonar as e vai aumentar se você acha que depois eu realmente vai ter alguma diferença na hora você vai colocar porque uma coisa válvula aqui na tua mão outra coisa ao implantado cruzada com 11 pontos de sutura de 70 você acha que realmente você vai conseguir aumentar de forma significativa isso é eles acham que sim que pode pôr um tamanho maior você sabe que a aaa do word da fábrica uma tav no 21 mas o grady ante a 60 70 m a 23 o que a gente quer a metade ou menos que a metade tapete when então você pegar uma bola dessa inclusive que ia pra e por um tamanho maior você vai resolver o problema de smet de fala mesmo em ativos uma coisa não sei mas também o custo é muito mais alta são paulo não sei quanto cobra aquilo acabou 10 mil dólares mais de 30 mil euros tenho tem alguns artigos que já estão orientando o descrevendo que o cirurgião cardíaco ao trocar uma válvula ótica ele tem que ampliar uau não tenho anel óptico de um terço são ventrículo arterial e colocar uma válvula maior pensando num futuro tratamento contável já isso já está começando a aparecer na literatura que não se utilize mais válvulas menores de que tamanho 23 é tem um artigo que eu li que eu passei tive uma prótese 27 ele tem chance de receber três táxis eu não acredito neles é porque já a primeira já é difícil talvez a segunda terceiro disco uma prótese 26 o paciente futuramente pode apresentar até três estados isso falaria uma tendência que a gente deixe de utilizar um pouco mais as vozes mecânicas e passa a usar mais as válvulas biológicas pensando no procedimento estava aqui no brasil tirone a davi também é feita por cirurgiões diferente de como lá no canadá aqui é feito por médico cardiologista intervencionista no brasil nós também temos autorização para utilizar é um procedimento mas ainda ainda numa fase muito precoce do que pode acontecer o futuro realmente em relação à válvula em válvula do twitter onde você não acha que diminuiu muito a a cirurgia de maluco em uma outra cirurgia para ampliação de vias de saída hoje em dia que tenho aqui no brasil a gente tem visto a uma diminuição muito considerável disse é tem gente tem cirurgião que foi uma válvula 2011 exatamente com os problemas que podem ter com credit and e não amplia sua vida se eu não acho que deveria ser mais ampliado a vida se eu não estou exagerando no tom mentindo falando só que esse 15.000 checar de que a minha vida a maioria aula eu nunca implantou uma voz 19 ou 21 a menos que o doente que está morrendo que tem 80 90 anos que não quer perder tempo aumentando é um doente em cada três na minha prática tem um pet na na horta para aumentar a gente põe 23 e acima se põe de porco dois tamanhos acima porque depois de mais externa usada acho que é muito importante eu não entendo esse negócio não se cortar horta vai aumentar a mortalidade para ficar complicado o cirurgião corte e costura acidente mas a vida inteira corta costura corte e costura feliz que se cortar hora por um técnico consegue costurar eu entendo isso é bem sincero não estou sendo sarcástico eu acho que essa desculpa no canadá não tem sentido não pagam você fazer isso é problema dizer você não paga não fala assim mas eu não sei se dentro de si a desculpa para não fazer uma cirurgia melhor eu acho que a gente podia tentar dar ao doente melhor próximo possível e ir lá e aumentar o anel é uma das maneiras principalmente doente vai ter um dia a vontade quero fazer uma pergunta para a mesa também não perspectivas na época o futuro da cirurgia cardíaca de válvula mitral o desenvolvimento a de próteses biológicas bicúspide de que o senhor pensa disso tirone entrou paulo francisco logo biológica bicúspide para a posição ideal é não é a idade a o conceito não é novo existe várias não sou experimental mas também foi usado clinicamente a mais já que a maior experiência do mundo foi dudu freighter chama-se feita mais global que era duas vezes maior que a outra assimétrica é a durabilidade é pior do que three cups e é por isso que não entram mais difícil experiência de como o enxerto mitral imposição mitral começou o condutor a carga é nós fizemos os poucos casos de hoje meu primeiro que é difícil você acertar altura do pilar exatamente o anel central que se torna se uma cirurgia muito maior e realmente e durabilidade também quando chegou a vamos na melhor das hipóteses não existe vantagem em relação à prótese agora eu conheço alguns cirurgiões de forma especial muito não se viam de cingapura é ele tá voltou a trabalhar eu acho isso um conceito importante talvez no futuro tanto tentando desenvolver uma nova prótese mitral stamples com outros formatos para você realmente ter a maior área ou áreas e 30 mas eu acho que se não está num campo de experimentação e uma patente recentemente não seja italiano um anel mitral é um cei e na udn e acima da parte dos e tem duas duas pernas duas por turbulência que fala português e dois pedaços de metal the dark vai dentro do pp ea ideia se eu costurava nativa lá não poder fazer reparo mais simples você tem que provar a patente porque a idéia original e repetir um pouco mais acho que é mais fácil ele o argumento dele é que você pode deixar uma culpa integral você pode trocar outra custo ele o congresso pericárdio no anel posterior não sei se vai pegar um negócio e se ele está conseguindo é cirurgiões que vão começar a implantar isso é uma ideia original mas não sei se é funcional o frei ter te dilma que foi muito usada na áfrica do sul especialmente o arbitral de pericárdio de custo nenhum não deu certo no forno de droga também foi chamado a mostra botamos fazendo um comentário sobre o tipo de projeto que tem fábrica rival aqui tudo é uma coisa eu aprendi o cirurgião gosta da coisa que seja simples e prática tudo o que é complexo falávamos não sair tão complexo vamos tentar expor se não tem resistência porque o cara nunca é é que aquele impasse mitropa cirúrgica também a mesma coisa então a prótese que do ponto de vista é ideal para você realmente popularizar entre todos os cirurgiões têm que ser uma cirurgia standard irreprodutível por todos teve um desistiam seja muito famoso e fazendo os pioneiros chamado jmpla encontrei com ele várias vezes e me chamava pra escrever as coisas que estariam tentando e cada cirurgia queria que eu tinha desenvolvido ele falava assim você acha que a cirurgia é reproduzível não sei o presidente simplesmente aprender a fazer tão bem com você a uma cirurgia boa diz ele se eu conseguir fazer joga fora porque só você que faz quando você morrer a cirurgia morre também é importante quando se cria coisa nova pra você e reproduzível é mas o degrau de reprodução paria algumas coisas eu acho que vós presídio é reproduzir vídeo mas ele tem que ter volume fizer uma por ano nunca vai aprender a fazer uma por mês vai dar mais ou menos um por semana se aprende depois de 27 fica muito bom todos operação só sei é expressar em inglês é repetição faz as coisas perfeita tem que fazer várias vezes agradeço a presença de todos os convidados dos parte dos convidados também congressistas demos por encerrada a sessão
Moderador: LUIZ CÉSAR GUARITA SOUZAnModerador: RUI MANUEL DE S SEQUEIRA DE ALMEIDAnAumentando a sobrevida tardia de pacientes com doenças valvaresnTIRONE DAVIDnEvolução tardia em valvopatias operadas: sugestões do cirurgião cardíaco para o cardiologista clíniconPAULO ROBERTO SLUD BROFMANnEstenose Aórtica em pacientes jovens de baixo risco - Qual a melhor opção?nFRANCISCO DINIZ AFFONSO DA COSTA
Ficha Técnica e Modo de uso:
O livro Doença Valvar aborda toda a temática sobre as doenças valvares em 60 capítulos que reúnem opiniões baseadas em pesquisas clínicas, cirúrgicas, laboratoriais e experimentais.
A publicação contempla toda a experiência dos seus editores, Max Grinberg e Roney Orismar Sampaio, cardiologistas do InCor.
Cardiologistas, clínicos, intensivistas, cirurgiões, cardiologistas intervencionistas e radiologistas, tanto do Brasil como de outros países, poderão conferir os novos conhecimentos e avanços nesta área.
O livro é dividido em 10 partes que abordam desde aspectos clínicos, laboratoriais e farmacológicos até os mais relevantes em valvopatias.
Editores:Max GrinbergProfessor Livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Diretor da Unidade de Cardiopatias Valvares do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Roney Orismar SampaioProfessor colaborador de Departamento de Cardiopneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Médico Assistente da Unidade Clínica de Valvopatias do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
