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Psiquiatria Nutricional - 1ª Edição - Ebook
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Ficha Técnica e Modo de uso:
nutrição em Psiquiatria Adriana treger kaxani taque a tanasses cordaz durante o processo de edição desta obra foram tomados todos os cuidados para assegurar a publicação de informações técnicas precisas e atualizadas conforme lei normas e regras de órgãos de classe aplicáveis à matéria incluindo códigos de ética bem como sobre práticas geralmente aceitas pela comunidade acadêmica e o técnica segundo a experiência do autor da obra pesquisa científica e dados existentes até a data da publicação as linhas de pesquisa ou de argumentação do autor assim como suas opiniões não são necessariamente as da editora de modo que esta não pode ser responsabilizada por quaisquer erros ou missões desta obra que sirvam de apoio à prática profissional do leitor do mesmo modo foram empregados todos os esforços para garantir a proteção dos direitos de autor envolvidos na obra inclusive quanto as obras de terceiros e imagens e aqui reproduzidas caso algum autor se sinta prejudicado favor entrar em contato com a editora finalmente cada orientar o leitor que a citação de passagens da obra com o objetivo de debate ou exemplificação ou ainda reprodução de pequenos trechos da obra para uso privado sem intuito comercial e desde que não prejudique a normal exploração da obra são por um lado permitidas pela lei de direitos autorais artigo 46 inciso segunda e terceira por outro a mesma lei de direitos autorais no artigo 29 incisos proíbe a reprodução parcial ou integral desta obra sem breve autorização para uso coletivo bem como compartilhamento indiscriminado de cópias não autorizadas inclusive em grupos de grande audiência em redes sociais e aplicativos de mensagens instantâneas essa prática prejudica normal exploração da obra pelo seu autor ameaçando a edição na área de livros científicos e didáticos e a produção de novas obras de qualquer autor apresentação o padrão alimentar sofreu várias alterações nos últimos anos acompanhado também de mudanças econômicas sociais e demográficas que refletiram no perfil de saúde das populações de modo geral passamos de uma alimentação caseira para outra mais industrializada reflexo da Correria dos Tempos Modernos esse fenômeno chamado de transição nutricional tem sido muito estudado como um dos responsáveis pelo aumento da incidência de alguns transtornos psiquiátricos é inegável que a relação entre a Psiquiatria e a nutrição tem crescido de forma consistente haja vista que a maioria dos transtornos psiquiátricos apresenta sintomas no peso e no metabolismo dos pacientes e que deficiências nutricionais podem desencadear doenças psiquiátricas uma nova área de interação ainda inclui o estudo do microbioma intestinal e suas relações com o sistema nervoso central considerando esse Panorama e a carência de obras que relacionem nutrição e psiquiatria este livro tem como objetivo ajudar psiquiatras a encarar o nutricionista como forte aliado em suas equipes multidisciplinares bem como orientaram nutricionista colaborar na equipe psiquiátrica 11 anos se passaram desde o lançamento da primeira edição felizmente esgotada com as novas classificações e critérios diagnósticos Face necessário rever o conteúdo do livro A nova edição que apresentamos trastais modificações e também novidades como a relação intestino cérebro já citada uso de técnicas de mim foi a incorporação da tecnologia no dia a dia o impacto da cirurgias bariátricas entre outros assuntos assim Esperamos que esta segunda edição de nutrição e psiquiatria proporcione possibilidades de crescimento na interação entre Profissionais de Saúde Mental e que o atendimento de todos os pacientes possam ser cada dia mais interdisciplinar Adriana treger kachani parte 1 aspectos gerais da nutrição em Psiquiatria um aspectos psicológicos da alimentação Silvia Brasiliano treger kachani No que diz respeito ao tema da alimentação da antiga distinção entre o espírito e o corpo entre a matéria e o intelecto parece desaparecer diante da necessidade de compreender em sua complexidade os comportamentos alimentares do homem um introdução alimentação fundamental a sobrevivência humana é um ato escrito na origem da cultura do homem desde os registros mais remotos da civilização é considerada um modo de relacionamento e comunicação humana em todos os tempos da religião antropologia a psicologia experiência e a política Alimentação está inserida contínua e intimamente na vida humana o alimento a culinária e tudo que circula o seu redor envolve fundamentalmente a história familiar de cada pessoa suas lembranças seus sentimentos e fantasias conscientes e inconscientes esses estão em última instância intensamente ligados à primeira experiência de vida de cada pessoa com leite materno a fase da amamentação a mais Vital das atividades para tratar dos aspectos psicológicos da alimentação é necessário então remetermos ao momento do nascimento do indivíduo para o recém-nascido seu primeiro contato com o mundo o modo como vai experimentar e aprender sobre ele está marcado pelo aleitamento materno suas Primeiras Experiências de prazer angústia gratificação e frustração são advindas do processo de amamentação Ou seja é o processo alimentar que fundará o psiquismo e a personalidade do sujeito da alimentação ou afeto diversas correntes da psicanálise compreendem que a alimentação tanto em relação à amamentação como ao desmame é um apoio fundamental aos aspectos estruturantes da subjetividade de cada sujeito ao ser alimentado o bebê vai experimentar uma sensação de Plenitude tanto pelo prazer do alívio da Fome como pelo contato com seu materno com Aconchego de seu colo ele vai descobrir Sensações Com Leite transformando a alimentação e a boca e instrumentos de investigação e de excitações essas Primeiras Experiências sensoriais e motoras vão constituir a matéria-prima das representações e das marcas psíquicas na qual está suportado o desenvolvimento de cada indivíduo a primeira experiência satisfatória de Plenitude será perseguida pelo sujeito sempre que ele se deparar com situações de frustração de fome ou de dor apesar da procura incessante pela volta dessa Plenitude essa primeira experiência jamais irá retornar no entanto vai determinar as bases do desejo assim como Freud outros autores como Melanie Klein e vinicote ressaltaram a importância da alimentação no momento inicial da vida do sujeito para Constituição do seu psiquismo tanto em relação a amamentação como na fase do desmame para klar em 13 por meio do contato com o leite com o seio materno que o bebê experimentar as sensações de gratificação e frustração ainda por ele não conseguir diferenciar os aspectos Dolorosos de si mesmo e do mundo que o cerca quando sente prazer enxerga a perfeição do mundo e frente a frustração sente o meio externo como ameaçador essa autora entende que pela equivalência simbólica da oralidade o sujeito vai poder construir sua relação com o mundo e com a realidade em geral já vi nicote 4 5 observa que uma mãe suficientemente boa vai prover a criança com leite com a higiene pessoal mas fundamental além do alimento o contato com o peito o reconhecimento do rosto a voz os gestos palavras e afetos promovem a herogeneização do corpo do bebê que o levarão as novas experiências de prazer ou de angústia todos esses autores se saltam que até o desmame a criança ainda se percebe indiscriminada da mãe perder o seio materno sentido como parte de si mesmo é o momento traumatizante para criança agravando vários sentimentos conflituosos a verdadeira separação entre mãe e bebê acontece nesse momento e se espera que gradativamente a criança possa realizar a integração de um eu separado da mãe capaz de estabelecer novos modos de se relacionar com o mundo externo reforçando a proposição de que o alimento e a alimentação nunca estão desvinculados da relação de emoções e afetos 6 em 1945 demonstrou por meio da observação de 91 bebês abandonados que a satisfação exclusiva somente das necessidades biológicas e dos cuidados maternos é insuficiente para garantir a sobrevivência de um bebê ele observou que os bebês que haviam recebido cuidados de higiene e alimentação porém que foram privados de afeto de maneira extrema tornando-se emocionalmente carentes apresentaram do terceiro ao sexto mês atrás o motor passividade inércia diminuição marcante dos movimentos ainda que na cama coordenação ocular defeituosa expressão facial vaga doenças infecciosas e maior mortalidade Considerando o momento inicial do desenvolvimento humano em que a alimentação se coloca serviço da Sobrevivência e também das representações afetivas da Fome do desejo é que se coloca interrogação de que forma o alimento que é uma fonte de prazer e de Harmonia social transformou-se no inimigo social gerador de ansiedades angústias e culpas por um lado o desejo da satisfação plena Perdida para sempre impulsiona o sujeito tanto para criação de substitutos cria e sublimações como para insatisfação e avidez sem fim por outro Possivelmente como no passado Vitoriano a repressão sexual produziu as histéricas estudadas por Freud neste século é a repressão dos alimentos que marcada socialmente produz os novos sintomas da contemporaneidade alimentação facílio e morte na pós-modernidade se como vimos é impossível separar a alimentação da afetividade tudo aquilo que vivemos e sentimos pode interferir no comportamento alimentar a maneira como isso vai ocorrer está essencialmente determinada pela personalidade do indivíduo que será sempre singular na medida em que é resultante tanto das experiências que tivemos como da forma que as vivenciamos assim se alguns Dizem que as preocupações trancam a boca outros parecem não poder parar de comer quando estão ansiosos embora como diziam nossas avós os doces adocem a vida e o indivíduo muito triste possa se sentir reconfortado comer um bombom outra pessoa dirá que até a doçura de uma pequena bala acento ainda mais o amargor de sua vida a subjetividade entretanto não é o único fator conjugado a alimentação e seus significados os quais carregam também importantes marcas culturais que serão diferentes em cada cultura e numa mesma Cultura em momentos históricos distintos nesse sentido se não é possível falar que o modo como o indivíduo come é um resultado direto do seu meio ambiente também não é factível pensar que as manifestações individuais sejam alheias a cultura onde ocorrem e é exatamente sobre essa perspectiva que é importante refletir sobre o momento social atual já que sua interferência sobre a nossa alimentação Talvez seja mais acentuada do que foi observada em qualquer outro tempo de acordo com birman sete modernismo ou após modernidade é caracterizada fundamentalmente Pela novidade que vai atrair o sujeito e lhe abrir novos horizontes e pela atualidade que vai estar constantemente alerta para as mudanças pois se a cada dia novos elementos entram em jogo é necessário compreendê-los para poder movimentar-se no campo social há uma acentuada a valorização da pessoa que passa a ser tomada como centro e o responsável por tudo que ocorre em sua existência Diferentemente de períodos anteriores Nos quais o destino do homem era atribuído a poder e superiores fossem esses reais ou divinos no mundo atual cada Qual irá construir a sua história e o seu destino de acordo com normas e leis que eles são próprias essa transformação deu lugar para que o ser humano busque e se Aventure pela vida traz do seu desejo determinado e determinante do sujeito que jamais será alcançado e portanto é o fundamento do movimento e do processo criativo por outro lado também está na base do individualismo Extremo da permanente exaltação do narcisismo e do enfraquecimento dos vínculos sociais que vivemos nos dias atuais de busca incessante mas sempre parametrizada pelo próprio indivíduo a principal produção do modernismo torna-se então o desamparo não podendo apoiar-se na fixidez de um mundo que regule as relações entre as pessoas o sujeito se vê lançado a própria sorte o que lhe permite o contínuo Criar e recriar-se mas ao mesmo tempo também ameaça constantemente já que nesse caminho ele encontra-se em variável e fundamentalmente só Ponto 7 nesse processo as angústias do ser humano não mais se revelam nos conflitos psíquicos Nos quais os impulsos se opunham as interdições Morais o mal-estar Moderno evidencia-se agora nos registros do corpo da ação e dos Sentimentos não caberia nos limites deste Capítulo uma longa explanação sobre cada um deles Portanto vamos nos deter naquele que mais diretamente nos interessa Ou seja no registro do corpo de maneira simplificada se o indivíduo é senhor de tudo então é preciso ma sempre jovem forte e saudável em termos do comportamento alimentar essa profunda alteração aparece mais marcadamente em dois movimentos não necessariamente sucessivos temporalmente ou mutuamente excludentes quais sejam A Era dos fast-foods e a que chamaremos a era do corpo o fast-food privilegiou a rapidez e a possibilidade de um indivíduo não perder tempo ocupando totalmente de forma produtiva em consonância com após modernidade nesta era a alimentação passa a ser automática e solitária já era do corpo transformou em um lugar Sagrado é preciso cultuá-lo ou exercitá-lo fortalecê-lo e fundamentalmente mantê-lo jovem essa máxima certamente conduziu a sociedade a uma importante conscientização sobre a saúde e seus determinantes principalmente no que se refere a alimentação em nenhum outro tempo debateu-se tanto a dieta saudável as vantagens do exercício os riscos da contaminação por agrotóxicos ou dos alimentos entre outras questões essa mesma máxima contudo também influenciou a glorificação da magreza como o ideal absoluto e para consegui-la paradoxalmente qualquer sacrifício é válido mesmo que em última instância o milagre só possa ser obtido a custa da própria saúde nesse contexto a comida impõe-se como algo poderoso hora fascinante ora mortífero e alimentar se torna-se frequentemente algo quase pecaminoso.7 9,10 alguém pode se perguntar mas o que ocorre com o ser humano moderno que pode pagar Qualquer preço para ter o corpo perfeito se pensarmos que na nossa era responsabilidade pelo destino é somente do indivíduo e ter um corpo forte saudável são requisitos fundamentais de pertinência e sucesso qualquer falha nesse ideal pode ter consequências para o sujeito nesse sentido ficar doente ou envelhecer significa perder o poder e o controle fracasso sempre atribuído a própria pessoa a quem faltou força de vontade ou que é acusada de não viver corretamente não fazer a dieta adequada ou não se exercitar como deveria ponto 11 essa intensa pressão atua sobre toda a sociedade mas especialmente sobre a mulher que sempre teve em seu corpo tanto uma das formas de expressão de sua feminilidade e sexualidade como também de denúncia das contradições de cada época é só nos lembrarmos das chamadas doenças nervosas da era vitoriana ponto 10,11 salientando todas essas características as mulheres ocidentais de hoje devem comprar especialmente uma imagem de independência e de pseudo crescimento individual em comparação as suas congêneres de outras culturas devem produzir-se como objetos vendaveis em um mundo cada vez mais exigente e mais contraditório ter um corpo esbelto não é só responder a um cânone de beleza mas também está dentro de um modelo de consumo a grande ameaça não é ser feia ou gorda mas sim ficar marginalizada em um mundo onde não se é não se existe se não se responde ao código social aqueles que não se desenvolverem de acordo com a norma não servem por não ser em funcionais ao sistema ponto 11 se todos esses aspectos já atuam na vida de qualquer indivíduo eles agravam-se naqueles que sofrem por um transtorno psiquiátrico não faz muito tempo eram os loucos os excluídos do sistema social e se isso atualmente já não é mais dessa forma ainda persiste muito preconceito e marginalização e seguindo sobre a doença mental considerando esse cenário o mesmo fármaco que pode atenuar o sofrimento psíquico pode gerar resistência ou mesmo franca-recusa se um dos seus efeitos colaterais foram ganho de peso como costumamos brincar em nosso serviço especializado Independência química Feminina as mulheres podem ser alcoólatras deprimidas drogaditas ansiosas mas gordas jamais abordagem nutricional no âmbito esboçado neste capítulo não é simples nem fácil atuação do nutricionista no campo da psiquiatria se uma autoimagem positiva é uma das condições de recuperação de muitos transtornos psiquiátricos 12 tarefa de conquistá-la é frequentemente Um Desafio nesse sentido alguns pontos merecem destaque especial já que propor e implementar uma abordagem baseada na reeducação alimentar pode ser bastante árduo e nem sempre O resultado é o esperado sob uma perspectiva psicológica O que significa reeducação alimentar oficialmente deve ser considerado que a reeducação alimentar não é uma proposta que tem uma fórmula mágica para perda de peso e nem é vendida em farmácias ou seja o engajamento do paciente é fundamental para a sua realização se pensarmos em um indivíduo ansioso deprimido ou mesmo que esteja tentando abster-se de alguma droga esse processo pode significar uma sobrecarga emocional que pode acentuar a sua sensação de desamparo a construção de uma boa aliança terapêutica aliada consultas regulares e pré-fixadas pode servir Como suporte e apoio para o processo minorando esse efeito mesmo com esses cuidados como efeito não é alcançado magicamente essa tarefa Pode falhar se como vimos o fracasso na nossa era é sentido como uma sentença de culpa o indivíduo pode sentir-se mais marginalizado ainda já que tentou e não conseguiu não é à toa a experiência frequente de muitos nutricionistas que vêm os seus pacientes faltarem aos atendimentos quando por qualquer motivo não conseguiram atingir as metas que almejavam para um determinado período parece surpreendente para muitos profissionais que os indivíduos não venham justamente quando precisariam de mais ajuda trabalhar com o paciente Quais são os critérios de sucesso e auxiliá-lo a compreender que mesmo uma experiência mal sucedida pode ser uma oportunidade de aprendizado na aquisição de maior controle sobre o seu corpo podem ser instrumentos valiosos nesse processo 2 A reeducação alimentar é um processo lento e que requer continuidade é preciso lembrar que na sociedade pós-moderna regida pelo princípio do Prazer A Busca Pela eficiência de resultados só será possível se acontecer de maneira imediatista além disso a continuidade requer persistência no mesmo caminho em um mundo que valoriza a novidade e no qual quase tudo é descartável ponto sete no intuito de manter o trabalho é importante que o nutricionista possa instrumentalizar o paciente propondo metas ou mesmo Recompensas quando os efeitos almejados são alcançados 3 reeducar também significa confrontar o paciente com as reais possibilidades de sua compreensão física Esta é uma tarefa complexa lembrem-se todos querem ser magros atléticos e musculosos pois com muita frequência ou nutricionista vai esbarrar na resistência e no inconformismo do paciente assim é necessário aliar a proposta de questionamento e crítica frente ao padrão vigente o trabalho pacicioso acurado e vagaroso com a imagem corporal quatro é importante lembrar que todo alimento e mesmo a própria alimentação pode estar investido de um significado especial para aquele indivíduo em particular assim a reeducação alimentar deve ser pensada não somente como uma mudança de hábito mas principalmente como longo processo de desinvestimento de um alimento de um valor ou simbolismo que ele foi atribuído e que agora deverá ser colocado em outro lugar como nos lembra correr 13 a comida não é a simples ingesta de uma dieta normocalórica como a correta distribuição de carboidratos proteínas de origem animal ou vegetal em proporções adequadas e gorduras boas quantidades de vitaminas e minerais cientificamente programada e posteriormente controlada mediante exatas dosagens hematológicas e urinárias tem a demais um significado um sentido e um lugar em cada um de nós em todas as idades da vida nutre e acompanha e nos fala de receber amor receber cuidados ponto 13 5 diretamente ligado à questão anterior é fundamental frisar que a reeducação não é somente a modificação de uma conduta alimentar não é raro ouvirmos nutricionistas comentarem que um paciente 15 quilogramas acima do peso após um longo e penoso processo de emagrecimento com bons resultados voltou aos atendimentos um ou dois meses após a alta queixando-se de um ganho similar ou superior outra situação bastante comum é daquele paciente que obtém controle sobre seus episódios de comer compulsivo mas passa queixar-se que está bebendo demais ou que gastou todo o seu salário com compras desnecessárias é preciso estar atento para essa situação já que existe uma similaridade entre a modalidade de relação com o corpo e o alimento e o vínculo consigo mesmo e com os outros ponto 14 assim um comportamento alimentar inadequado pode ser somente um sintoma de outra dificuldade afetiva ou de uma situação conflitiva não resolvida Além disso na sociedade pós-moderna a comida pode ser usada somente para preencher o vazio existencial controlar sua ingestão muitas vezes leva o paciente ao nível de angústia insuportável que não podendo ser elaborado precisa ser eliminado ou simplesmente descarregado nesses momentos torna-se imperativo para o indivíduo incorporar algo para sentir-se preenchido o que pode se dar repetindo o comportamento que havia sido eliminado ou substituindo por outro ato compulsivo.78 6 sabemos que trabalhar considerando só a questão alimentar pode trazer distorções no tratamento como um todo conhecemos a função que os sintomas exerce na vida do indivíduo ele condensa afetos e representações serve como organizador do psiquismo e traz benefícios secundários mesmo quando causa muito sofrimento encontramos muitas vezes na clínica obesidade sendo utilizada como uma armadura uma proteção a Sexualidade reprimida ou pelo inverso a fantasia de descontrole dela do outro lado nos deparamos com anorexica que carente de identidade própria se empenha no controle da Fome como um ato extremo de afirmação de sua existência diante de todos esses desafios e principalmente nos casos mais graves é fundamental que o nutricionista possa contar com o apoio de outros profissionais sobre essa Ótica o trabalho em equipes multidisciplinares tem se revelado especialmente promissor por um lado para o paciente que poderá ter intervenções para sua problemática Integradas em uma abordagem comum que possibilita potencialização mútua dos diferentes instrumentos por outro para o nutricionista que poderá não só ampliar a sua compreensão daquele indivíduo em particular como também obter suporte de seus colegas pois como membro da nossa sociedade pós moderna ele também corre o risco de avaliar a sua capacidade profissional Pelo sucesso do seu paciente 2 as bases neuroquímicas da alimentação Tatiana Matos Viana introdução a alimentação e o comportamento alimentar são fundamentais na regulação fisiológica da homeostase energética e determinantes para sobrevivência do indivíduo a maioria das conceituações de regulação alimentar propõe que dois sistemas Paralelos interagem para influenciar a ingestão de alimentos o sistema homeostático compreende reguladores hormonais dos níveis de fome saciedade como grelina e insulina que atuam no circuitos hipotalâmicos e do tronco encefálico para estimular ou inibir a alimentação a fim de manter níveis adequados de balança energético o sistema idônico do cérebro que influencia a ingestão de alimentos independentemente do Estado de energia esses mecanismos são menos compreendidos e o consumo excessivo de alimentos palatáveis pode desencadear respostas neuro adaptativas no circuitos de recompensa do cérebro é o cérebro que desempenha o maior papel na regulação desse sistemas especialmente da homeostase energética por meio de uma modulação neuroquímica que influencia seu funcionamento saudável e patológico com três ações fisiológicas principais que regulam fome saciedade consumo de energia regulação dos hormônios envolvidos no armazenamento das reservas energéticas são muitas substâncias neuroquímicas como os neurotransmissores e psicoativos que influenciam a atividade neuronal e portanto o sistema nervoso o sistema nervoso central SNC com suas características neuroquímicas heterogêneas com sistemas neurais complexos e sistemas neuroquímicos e neuroendócrinos específicos modulam não somente a ingestão alimentar como metabolismo ou seja o conjunto de reações químicas que se processam no organismo visando ao armazenamento e ao consumo de energia para as atividades biológicas.1 são diversos núcleos e potaâmicos o tronco encefálico partes do córtex cerebral e do sistema límbico que estão envolvidos no aspecto metabólico da alimentação e no comportamento alimentar ponto dois os principais componentes periféricos como trato gastrointestinal o sistema gustatório o pâncreas o tecido adiposo o fígado e os músculos se comunicam com o encéfalo por meio de conexões neurais fornecidas pelo sistema nervoso autônomo hormonal e metabólico esse sistema cerebrais coletam informações sobre o status nutricional corporal e suas respostas envolvem também a sinalização da recompensa e a motivação.3 o tronco encefálico é a primeira estação retransmissora para informações nutricionalmente relevantes recebendo sinais de entrada das papilas gustativas e do trato gastrointestinal por meio de diferentes gustativos e vagais respectivamente ponto 4 a escolha alimentar é um processo dinâmico e construída por diferentes determinantes fisiológicos genéticos do ambiente sociocultural econômicos antropológicos entre outros pontos fisiológicas internas com características do meio ambiente horário e dos alimentos sabor ponto 6 o sistema nervoso central SNC o SNC desempenha um papel fundamental na percepção e no controle energético do organismo e regula uma variedade de atividades comportamentais e fisiológicas ponto setes mecanismos por meio dos quais os reguladores hormonais da fome e saciedade age no circuitos hipotalâmicos e do tronco encefálico para manter a homeostase energética foram descritos em detalhes e potálamo o hipotálamo é uma das regiões cerebrais mais importantes do controle central da alimentação do gasto energético e do controle homeostático além de controlar algumas funções autônomas como fome saciedade temperatura corporal exerce influência na auto seleção de alimentos estresse alimentar crescimento e comportamento reprodutivos que estão alimentar o ar que é considerado o maior centro para integração de informações nutricionais relevantes originárias de órgãos periféricos e mediadas por hormônios metabólitos circulantes ou por vias neurais principalmente do tronco encefálico ele recebe sinais de saciedade proximal no qual interagem com sinais derivados da adiposidade Ponto 10 neurônios nesse local com expressam dois grandes grupos distintos de neuropeptídeos envolvidos na regulação alimentar 11 os neurônios que expressam a estimulação do apetite como npy neurops peptídeo relacionado ao gênero goult eles são inibidos pela leptina e insulina e ativados anorexígenos que inibem o apetite e expressam o ponto transcritos relacionados a anfetamina e Coca estimulados pela leptina e insulina Eles produzem o alfameshimulante alfamelanócito que por sua vez ativa o receptor mc4r receptor da melanocortina 4 situado no núcleo para ventricular resultando em um sinal de saciedade neurônios no ar que se projetam para outro importante núcleo do hipotálamo o núcleo para ventricular pvn esses neurônios processam informações que se originam em órgãos periféricos e projetam outros circuitos para fora do hipotálamo realizando a coordenação das respostas que controlam o consumo e o gasto energético esse núcleo expressa peptídeos que são principalmente catabólicos como nevatina ocitocina hormônio liberador de tireotrofina trh hormônio liberador de corticotrofina C RH outras duas áreas hipotaâmicas envolvidas no comportamento alimentar que se comunicam com o ar que são centro hipotalâmico lateral responsável regulação da alimentação envolvido no sistemas catecolamérgicos e serotoninérgico neurônios como hormônio concentrador de melanina estão presentes no núcleo lateral onde expressam Mc 4r receptor de melanocortina tipo 4 e integram os neurônios npy e a grp E também o núcleo dorso Medial que recebe inputs dos neurônios anabólicos npy originados do Ark todos esses centros regulam o metabolismo por meio da atividade endócrina autônoma e do controle do dispêndio e armazenamento de energia de forma coordenada o hipocampo o hipocampo está relacionado com a formação armazenamento e Recuperação de memórias além das funções de aprendizado e seu potencial envolvimento na regulação energética que tem sido descrita sinais neuro hormonais relacionados ao início da refeição grelina término da refeição de estoques corporais leptina insulina apresentam receptores no hipocampo que também parecem modular a operação dos processos de aprendizado e memória agrelina tem mostrado atuar diretamente nos neurônios do hipocampo e induzir formações de novas sinapses na região k1 resultando em uma aprendizagem espacial aprimorada Ou seja que se relaciona com a fase apetitiva do comportamento alimentar na qual é importante ir em busca dos alimentos no ambiente no hipocampo a leptina promove tanto plasticidade sináptica quanto neurogênese e sua sinalização no hipocampo ventral tem sido relacionada com a consolidação de memórias para localização de comida os neurônios do hipocampo são importantes substrato neural que liga o contexto externo O interno as informações sistema monoaminérgico os neurotransmissores como dopamina serotonina gaba ácido Gama minobutílico que parece estar envolvido no balanço da ingestão de carboidratos atuam no SNC eles são produzidos nas terminações dos axônios sendo responsáveis pelas transferências de informações entre as células nervosas os neuroquímicos monoaminérgicos tal qual a serotonina 5 HT e a dopamina desempenha um papel crítico no comportamento alimentar ponto 13 serotonina a serotonina está envolvida na resposta de saciedade tronco encefálico relevante centros integrativos da alimentação e potá-lamo na motivação e em aspectos gratificantes de recompensa do comportamento alimentar Circuito mesoolímpico no hipotálamo sua atividade está relacionada com escolha de macronutrientes tamanho da refeição ponto 14 a regulação da ingestão alimentar e do gasto energético está presente em esses receptores podem serotonina estão envolvidos na regulação da homeostase energética por meio de mudanças no comportamento alimentar independente do gasto energético uma relação inversa entre serotonina e ingestão alimentar e peso são bem estabelecidas na literatura baixos níveis de cinco HT resulta em perfagia aumento da ingestão e ganho de peso enquanto altos níveis de cinco HT no cérebro atenuam o apetite e a ingestão de comida e ganho de peso ponto 15 dopamina a dopamina precursora natural da adrenalina e Danone adrenalina desempenha um papel importante de comportamento motivado a recompensa mas não com papel Central na resposta do nica e sim na motivação querer para obtê-la ponto 16 o sistema mesoolímpico dopaminérgico do qual o núcleo aqui um bem faz parte é fundamental para o comportamento motor de obtenção dos alimentos querer e não exerce função papel de gostar do alimento como se pensava anteriormente as projeções dopaminérgicas da área tegumentar ventral vta para o núcleo a que um base córtex pré frontal bem como hipotálamo lateral são os integrantes mais importantes do sistema implícito e ou inconsciente de querer ou seja influenciam poderosamente o comportamento direcionado ao objetivo hormônios nutricionalmente relevantes podem modular a atividade do sistema mesolímpico da dopamina a leptina pode inibir diretamente os neurônios mesoolímpicos de dopamina e suprimir a ingestão de alimentos por outro lado agrelina ativa os neurônios dopaminérgicos na área tegumentar o consumo de alimentos quando localmente administrada o mecanismo de recompensa parece estar sob o Executivo controle do córtex pré-frontal que recebe informação sensorial de dentro e fora do corpo assim como informações emocionais e cognitivas do sistema límbico e está intimamente conectado com áreas corticais envolvidas no planejamento motor e execução neurobiologia da alimentação mecanismos de curto prazo antes mesmo que o estômago receba o alimento a experiência sensorial é despertada no ato da alimentação pela intermediação do hipotálamo estímulo sensoriais com características bem próprias como Paladar ou fato visão e audição participam ativamente na percepção final dos alimentos esses aspectos podem interferir nas preferências motivações e escolhas alimentares assim como a importância dos fatores sociais cognitivos e emocionais precisam ser considerados dentro do comportamento alimentar quanto alguns estímulos sensoriais a leptina também modula sensibilidade das células receptoras do paladar na cavidade oral dos mecano redutores vagais no intestino da percepção olfativa no Cansativo e da percepção visual dos alimentos portanto parece que a leptina pode bloquear os sinais sensoriais de entrada relacionados aos alimentos mesmo no estágio inicial do processamento ponto 17 o trato gastrointestinal desempenha um papel importante no controle a curto prazo do comportamento alimentar a importância dos sinais originados do intestino tornou-se aparente para homeostase energética o complexo vagal dorsal localizado no tronco encefálico é crucial para interpretação e retransmissão de sinais periféricos do intestino para o hipotálamo ponto 18 encefálica permite aos hormônios intestinais acessar a área póstuma que então se comunica com o núcleo do trato Solitário Além disso os hormônios intestinais sinalizam o cérebro estimulando diretamente os neurônios vogais aferentes essa regulação de curto prazo da alimentação é baseada na quantidade de alimentos nutrientes no trato cadastro intestinal que é sinalizada por que mil e metano receptores no estado de jejum o estômago vazio envia a informação ao tronco encefálico sinalizando um forte sinal de fome derivando o aumento na secreção gástrica do peptídeo como o hormônio da Fome pois Como dito anteriormente está implicado na iniciação e não no término das refeições ele atua no núcleo arqueado estimulando a alimentação ou seja estimula os neurônios produtores de npy agrelina atuando pelo caminho vagal aferente pelo núcleo do trato Solitário ativa npy e suprime o pombo núcleo arqueado para estimular o apetite atua diretamente no núcleo para ventricular a fim de que o gasto energético seja reduzido sua secreção a inibida com consumo alimentar os mecanismos que controlam o tamanho da refeição e os que controlam os intervalos entre as refeições saciedade diferem associação determinada por mecanismos fisiológicos e psicológicos que desencadeiam sinais aferentes para o cérebro de diversas áreas do trato gastrointestinal incluindo o estômago intestino proximal distal e Colon a saciedade é afetada tanto por sinais de curto prazo do trato gastrointestinal quanto por sinais de longo prazo do estoque energético corporal ela é percebida pelo encéfalo por meio de entretinas grupo de hormônios metabólicos que estimulam a diminuição dos níveis de glicose no sangue liberadas tanto na porção alta do intestino quanto nas porções mais baixas tem o seu nível de secreção proporcional aos conteúdos proteicos e lipídicos da refeição e seu papel na regulação do apetite é relacionado a inibição da ingestão de alimentos e diminuição do tamanho das refeições o peptídeo p y que inibe a produção de npyres Y induz a saciedade está envolvido no gasto energético e na redução do esvaziamento gástrico motilidade intestinal secreções pancreáticas e absorção de fluidos e eletrólitos papéis de potentes efeitos anoréxicos diminui esvaziamento gástrico inibe a secreção do ácido gástrico diminui a ingestão alimentar aumenta a saciedade promove a perda de peso por meio de suas ações periféricas Central receptores de GLP um são encontrados no tronco encefálico incluindo o núcleo do trato solitário e medula ventilateral a projeções para o centro da Fome nos núcleos e potaramicos em receptores de lp1 o peptídeo em reposta em gestão alimentar é um produto de provocado também identificada como um supressor da ingestão alimentar a curto prazo parece ter uma ação direta no centros hipotalâmicos para diminuir a ingestão calórica e diminuir os níveis séricos de grelina o oxm atua principalmente em condições especiais como após cirurgia bariátrica ponto 19 a nefastina encontrada no intestino e hipotálamo como neuropetídeo sua expressão no estômago e duodeno bem como administração exógena periférica do hormônio ativa neuro News vagais aferentes para reduzir a ingestão alimentar Ponto 20 a obestatina se origina da mucosa gástrica do intestino delgado e do pâncreas é uma molécula precursora da grelina embora codificada pelo mesmo Gene da grelina sua ação é antagônica sua função em relação ao homeostase energética inibir a ingesta alimentar prevenir ganho de peso reduzir a motilidade intestinal e regular ação da insulina é um peptídeo expresso no cérebro e trato gastrointestinal desempenhando um papel na regulação da ingestão alimentar seu efeito anorexico é mediado pelo receptor NTS R1 além desses mecanismos de curto prazo os fatores neurotróficos como fator neurotrófico derivado do cérebro bdnf e a neurotrofina 3 os quais são essenciais para a inervação vagal aferente da parede do estômago tem sido apontados por desempenharem um papel importante no comportamento alimentar com possíveis efeitos de longo prazo no balanço energético que serão vistos a seguir mecanismos de longo prazo a regulação da alimentação de longo prazo por outro lado recebe sinais neuroendócrinos referentes a quantidade de gordura corporal existente ou seja do tecido adiposo para alterar a ingestão de alimentos os sinais que refletem o estado de depósitos de energia a longo prazo devem interagir com sinais de curto prazo que modulam a estrutura o padrão alimentar a leptina é produzida principalmente por adipócitos brancos células armazenadoras de gordura em quantidades que se correlacionam positivamente com os níveis de gordura armazenada ela é estimulada pela insulina via metabolismo da glicose inibida por catecolaminas regula massa de tecido adiposo e responde ao estado energético e a diminuição do consumo alimentar por meio do aumento da lipólise e da termogênese ativa receptores do neuropeptídeo catabólico bom no Ark e no núcleo ventricular importante na regulação do metabolismo energético no qual é precursor de vários produtos como hormônio estimulante esses produtos atuam como receptores da melanocortina Mc 4r induzindo assim a perda de apetite promovendo a liberação de Cc a partir se perdendo a ativação do Mc 4r no VMA controla a expressão do bdnf cuja expressão aumentada é também associada a uma diminuição acentuada de leptina e insulina que ativa seu receptor tiros ventricular médio e para ventricular com consequências para o metabolismo energético em alguns casos de condição associada a obesidade indivíduos apresentam a hiperlectinemia atribuída a alterações em seu receptor ou a uma deficiência em seu transporte na barreira e matou encefálica ou seja ocorre uma resistência à leptina e portanto não apresenta os efeitos da leptina na regulação do apetite 22 as células Beta do pâncreas também possuem a capacidade de detectar glicose e sinalizar ao cérebro por meio de produtos secretores como insulina e amilina a disponibilidade de glicose a insulina é um hormônio produzido pelas células Beta do pâncreas e atua certamente no núcleo arqueado hipotalâmico o qual é rico em receptores de insulina e é a porta de entrada para o acesso da insulina no SNC se correlaciona positivamente com a massa de gordura e seus níveis circulantes estão envolvidos em longo prazo na regulação do Balanço energético suprimindo o npy e aumentando a atividade dos neurônios produtores de pão reduzindo a ingestão de alimentos e aumentando a termogênese amilina peptídeo com secretado com insulina Age para diminuir o consumo alimentar por diminuição da expressão dos neuropetitios inibir o esvaziamento gástrico secreção de glucagon e ácido gástrico por meio de receptores em vias e potaâmicas e estruturas límbicas os neurônios produtores do neuropeptídeorexina no hipotálamo lateral LH tem sido considerados ideais para regulação do comportamento de forrageamento busca de alimento pois regula a vigília excitação e ape eles promovem aumento do consumo alimentar além de modular em a percepção olfativa incrementando a capacidade de cheirar um alimento em potencial e atividade locomotora a restrição calórica realça os efeitos da orexina na ingestão alimentar o tecido adiposo o maior local de energia estocada libera além da leptina mensageiros adicionais como a de conectina resistina fator de necrose tumoral alfa tnfal e interleucina observa-se que todos esses marcadores inflamatórios tem demonstrados sinalizar ao cérebro e a outros órgãos periféricos envolvidos no controle do Balanço energético os sistemas neurais exercem o controle ou modulação do consumo alimentar bem como do metabolismo de nutrientes Mas além deles os sistemas neuroquímicos e neuroendócrinos específicos também podem atuar nesses mecanismos sinalizadores do apetite visão geral no quadro estão listados os principais sinalizadores do apetite seu local de produção e suas características orexígena ou anorexígena sinalizadores local de produção anorexígenos insulina pâncreas leptina de pócitos e estômago colecistocinina c k k intestino ty36 bom próprio melanocortina e potálamo nsh hormônio melanocorticotrófico e hipófise glp1 semelhante ao glucagon e retomodolina final do jejum e milho glicocensores portais interostatina intestino estômago glucagon pâncreas PT polipeptídeo pancreático pâncreas mtor Hi potálamo g e p peptídeo insulinotrópico dependente de glicose linfócitos intraepiteliais do duodenoproximal T RH hormônio liberador de tirotropina e potálamo CRH hormônio liberador de corticotropina e potá-lamo nefastina intestino e potá-lamo obstatina mucosa gástrica intestino delgado e pâncreas neurotensina cérebro e tgi ela Bela fígado quadro um principais sinalizadores do apetite local de produção e características tronco encefálico npy igual neuropeptídeo y hipotálamo a guerra P = peptídeo relacionado ao geneagoltipótelamo py um 360 pâncreas a MPK igual cnase ativada por a mpclico hipotálamo Ox a orexina a e potá-lamo mch hormônio concentrador de melanina e potálamo galanina Cérebro trato gastrointestinal comportamento alimentar a regulação neuroquímica envolvida na alimentação é complexa em virtude da variedade de inputs entradas envolvidas na determinação do comportamento alimentar a alimentação está sob um controle Central que é regulado pelo Sutil equilíbrio entre as monoaminas e neuropetídeos as monoaminas são compostos bioquímicos com um anel aromático e sintetizados por meio de aminoácidos aromáticos as catecolaminas dopamina adrenalina e noradrenalina originadas do aminoácido essencial tirosina a serotonina derivada do aminoácido essencial triptofano e estaminazol produzido pela descarboxilação dependente de vitamina B6 do seu precursor estidina também um aminoácido essencial a liberação de peptídeos do trato gastrointestinal pode modular o comportamento e Em contrapartida os peptídeos gastrointestinais demonstram ser sintetizados e liberados no SNC atuando como neurotransmissores ou seja tem um papel como moduladores do comportamento alimentar no aumento ou na diminuição da ingestão de alimentos e regulação corporal ponto 24 certas condições da ingestão alimentar desses precursores podem ser suficientes para influenciar em certos comportamentos controle homeostático da alimentação existe o do comportamento alimentar ponto 25 a fomedonica foi descrita Como o estado motivacional criado pela exposição e consumo repetido de alimentos palatáveis sugere-se que o consumo de alimentos de alta palatabilidade gera um prazer mais importante que as próprias necessidades energéticas e é por essa capacidade de se sobrepor aos sinais homeostáticos se torna tão importante nas considerações da ingestão alimentar a recompensa e alimentação idônica são processadas por um sistema neural complexo que inclui o núcleo a que um desse o pálido ventral no estreado ventral área tegmental ventral localizada no mesmo encéfalo e que se projetam por meio do sistema mesolímpico de dopamina de volta ao núcleo a que homens amígdala é a área primária do cérebro regulando o apetite em respostas emoções de fato a amídala é ativada para Sinais de comida Nos quais essa resposta está na infância adolescência e em adultos com obesidade ponto 26 a recompensa alimentar Foi contextualizada por um processo composto em três diferentes componentes gostar querer e aprender ponto 16 o gostar é o componente idônico que está mediado por circuitos opióides endocanabinoides que ativam locais corticais e subcorticais como os encontrados no núcleo aqui um desse pálido ventral regiões potencializadas pelos neurotransmissores reflete uma antecipação do prazer que é obtida por exemplo com alimentos palatáveis o querer é o componente motivacional que geralmente é disparado por gatilhos visuais ou olfativos que ocasionam A Procura pelo alimento e traduzem um aumento de apetite outros comportamentos ligados à motivação de buscar o alimento mediado por projeções dopaminérgicas mesmo encefálicas que enviam suas fibras para o núcleo aqui homens minergicas parece aumentar o querer sem afetar o gostar o querer parece também ser modulado pela atuação direta da insulina e leptina nos neurônios dopaminérgicos mesoolímpicos o aprender é aprendizagem que permite que se façam associações e predições no qual eventos não previsíveis acionam a atividade dos neurônios dopaminérgicos para se mobilizar a atenção e incorporar uma nova informação pelo Cortex contribuindo para o aumento do repertório de preferências alimentares e consequentemente para querer mais certo tipo de alimento ponto 27 estresse o eixo hipotálamo pituitaria adrenal hpa um sistema neuroendócrino que envolve o hipotálamo a glândula pituitária e glândula adrenal exerce um importante papel na resposta aos estímulos externos internos como estresse emoções humor digestão gasto energético na preferência por gordura entre outros ponto um atividade desse eixo comandada a seguinte cadeia de secreções o hipotálamo Secreta o hormônio liberador de corticotrofina C RH e a vasopressina em sequência a glândula pituitária Secreta o hormônio adrenocorticotrófico acth e por fim adrenal os glicorticoides como cortisol.28 dentro das diversas funções dos glicorticoides o efeito fisiológico mais Evidente é a regulação do metabolismo energético o estresse relacionado a estimulação crônica desse eixo hpa e a exposição excessiva de glicorticoide resultantes podem desempenhar um papel no desenvolvimento da obesidade visceral ponto 29 o cortisol pode influenciar o valor de recompensa do alimento por vias de mediadores neuroendócrinos comer o estresse leva alterações fisiológicas psicológicas e comportamentais por tempo limitado que afetam o apetite tanto na supressão quanto na estimulação desse metabolismo e comportamento alimentar relacionando-se com o aumento do querer e uma diminuição do gostar pós-prandial modulação pela ritmicidade circadiana as diversas atividades fisiológicas incluindo o sistema imune metabolismo ciclos de sono e sinalização endócrina estão sob a regulação e modulação do ciclo circadiano a ritmicidade nos processos biológicos como ingestão alimentar Alerta e gasto energético produzindo ritmos na fisiologia e comportamento ponto 30 os ritmos circadianos e diurnos afetam a ingestão alimentar variando o nível e a intensidade ao longo do dia por exemplo a ritmicidade e o sincronismo na liberação de adipocinas são importantes para o padrão alimentar assim como principal hormônio envolvido no ciclo sono vigília é a melatonina e sua secreção é influenciada pelas condições de sono a diminuição na sua produção tem sido associada com depressão e síndrome do comer noturno observa-se que a restrição privação do sono por um período é suficiente para acarretar uma elevação da glicose da grelina do cortisol e do apetite preferência por alimentos mais calóricos queda da ação da insulina e diminuição dos níveis de leptina é importante ressaltar que desalinhamentos no ciclo circadiano como exposição à luz sono ou ingestão de alimentos prejudicam o metabolismo piorando o controle glicêmico e afetando a diversamente fatores envolvidos no balanço energético e na perda de peso e consequentemente influenciando a patogênese da doença metabólica aumentando risco de desenvolver diabetes e obesidade sincronicidade e ritmicidade nos níveis de secreção de hormônios regulatórios são importantes para o padrão alimentar diário e alterações na ingestão de alimentos podendo acarretar atraso na regulação metabólica dos ritmos circadianos e Associação com transtornos alimentares síndrome do comer noturno e transtorno da compulsão alimentar por exemplo considerações finais não há dúvidas que muitos neuroquímicos participam desse delicado equilíbrio da regulação do comportamento alimentar assim como da Integração de fatores neurais anatômicos fisiológicos endócrinos e comportamentais múltiplos e vias neurais controlam a ingestão de alimentos gasto energético com enfoque nas interações entre os sistemas cerebrais metabólicos cognitivos e recompensadores portanto o consumo alimentar está sob Regência de circuitos encefálicos complexos que dirigem os processos fisiológicos internos como os depósitos de energia corrigem e antecipam desvios fortemente interconectadas essas vias neurais medeiam comportamentos na busca de recursos vitais e conservam suprimentos escassos ou queimam o excedente os aspectos comportamentais estão interconectados aos aspectos fisiológicos neurais anatômicos endócrinos que medeiam a promoção do comportamento alimentar outros aspectos emergentes sobre essas bases neuroquímicas são a inter-relações com a nossa microbiota mas também o ambiente social a pressão da sociedade as mídias os alimentos palatáveis os hábitos e culturas alimentares e o grau de educação devem ser levados em consideração quando se trata da Escolha alimentar três avaliação nutricional como fazer uma boa história alimentar Renata David introdução a avaliação nutricional na psiquiatria é Um Desafio que merece especial atenção do profissional que irá real um deles suas particularidades que devem ser consideradas no momento da avaliação porém independente do problema psiquiátrico de seu paciente a avaliação nutricional deve ser detalhada e incluir quatro grandes parâmetros ananese exame físico exames bioquímicos e antropometria cada parâmetro isoladamente não fornece o diagnóstico nutricional Global do indivíduo o qual deverá ser determinado pela análise de todos os parâmetros em conjunto Nem sempre é possível ter as condições ideais para se realizar um bom diagnóstico nutricional mas o profissional deve conhecer as limitações de cada parâmetro minimizando assim erros de interpretação o estado nutricional do paciente é resultado das suas deficiências e nadequações que podem ser decorrentes de enfermidades de hábitos alimentares e de estilo de vida e rodeios essas inadequações produzem efeitos deletérios da saúde e devem ser corrigidas pelos profissionais que buscam melhorar a qualidade de vida dos indivíduos ponto 1 anamnese ananésia alimentar deve investigar os hábitos alimentares do paciente sua história Clínica e história alimentar a história Clínica adequada Visa a buscar informações relacionadas a queixas ocorrência de doenças presentes e passadas perda o ganho de peso recente uso de medicamentos alergias problemas dentários cirurgias funcionamento intestinal gestações mennarca e menopausa capacidade física e mental entre outras aspectos culturais socioeconômicos e atividades desenvolvidas também podem e devem ser questionados o uso de psicofarmacos deve ser analisado conforme descrito no capítulo 6 vários medicamentos utilizados no tratamento de dependência química e de suas comorbidades podem levar a um aumento de peso que pode ser um fator de risco para comorbidades clínicas tais como hipertensão diabetes mellitus tipo 2 deslepidemias doenças cardiovasculares entre outras além da diminuição da qualidade de vida e da autoestima ponto três quatro medo do ganho de peso pode prejudicar aderência ao tratamento e aumentar o risco de Recaídas ponto 4 a avaliação dietética muitas vezes subestimada é um valioso instrumento para identificar pacientes com risco nutricional e a função exclusivamente realizada por nutricionistas além de fornecer dados quanto à ingestão calórico proteica de vitaminas e minerais atual do paciente também permite ao profissional identificar inadequações alimentares e o risco nutricional decorrente desse achado ponto 5 para tanto é realizada a entrevista na qual inquéritos de nutrição são aplicados a fim de se avaliar os hábitos alimentares e excessos o que permite identificar e traçar o padrão de consumo alimentar a quantidade de energia e nutrientes consumidos os alimentos ou grupos de alimentos mais ingeridos citados e estabelecer hipóteses para condições de risco e sobre a relação entre o estado nutricional e de saúde ponto 6 os inquéritos dietéticos podem fornecer informações tanto qualitativas como quantitativas a respeito do consumo alimentar métodos como recordatório habitual são eficientes na medida em que tornam possível identificar erros no padrão alimentar quanto a frequência horários e quantidade de alimentos consumidos o investigador propõe ao indivíduo Recordar e descrever todos os alimentos consumidos normalmente em um dia de sua rotina período de 24 horas anotando e estimando as quantidades em medidas caseiras.7 outro inquérito muito utilizado é o recordatório de 24 horas que como o nome indica consiste em definir e quantificar todos os alimentos e as bebidas ingeridos no período anterior a entrevista que pode ser as 24 horas precedentes útil quando a necessidade de conhecer a ingestão média de energia e nutrientes de grupos culturalmente diferentes já que pode descrever um amplo número de alimentos e hábitos alimentares ponto 8 porém como qualquer instrumento apresenta algumas desvantagens que são apresentadas no quadro 1 outro inquérito muito utilizado é o questionário de frequência alimentar que é fa considerado o mais prático e informativo método de avaliação da ingestão dietética O que é fa foi desenhado para obter informações qualitativas ou quantitativas sobre o padrão alimentar e a ingestão de alimentos específicos podendo assim associá-lo com risco de doenças possui basicamente dois componentes uma lista de alimentos e uma sessão de resposta sobre a frequência de consumo de cada alimento para possibilitar a estimativa da ingestão de nutrientes muitos instrumentos têm incorporado uma terceira coluna para o detalhamento do tamanho de porções a lista de alimentos deve ser elaborada conforme os hábitos da população e os nutrientes que se deseja avaliar os questionários podem variar em relação ao número de alimentos incluídos mas é importante lembrar que ao se aumentar a lista aumenta-se a vida dignidade em relação à alimentação mas perde-se na sua vantagem de rapidez e simplicidade.nove o quadro dois apresenta as vantagens e desvantagens desse inquérito um exemplo de questionário pode ser encontrado na sessão anexos ao final do livro quadro um vantagens e desvantagens do recordatório de 24 horas vantagens quanto tempo de administração o procedimento não altera a ingestão do indivíduo recordatório seriados podem estimar a ingestão habitual pode ser utilizada em qualquer faixa etária e em analfabetos baixo custo desvantagens depende da memória do entrevistado depende da capacidade do entrevistador em estabelecer canais de comunicação um recordatório não estima a ingestão habitual dificuldade em estimar o tamanho das porções quadro dois vantagens e desvantagens do questionário de frequência alimentar que é f.a vantagens utilizado em estudos epidemiológicos estima em gestão habitual do indivíduo rápido e simples de administrar não altera o padrão de consumo baixo custo classifica os indivíduos em categorias de consumo minimiza a variação intrapessoal ao longo dos dias desvantagens depende da memória dos hábitos alimentares passados desenho do instrumento requer esforço e tempo pode haver limitações em analfabetos e idosos informação passada viés pela informação atual a validade deve ser testada a cada novo questionário dificuldade para o entrevistador conforme o número e a complexidade da lista de alimentos quantificação pouco exata além dos inquéritos é importante realizar uma história alimentar de a fim de conhecer aspectos sobre hábitos alimentares atuais e passados número de refeições realizadas diariamente apetite preferências e tabus alimentares uso de suplementos alimentares Dietas Já realizadas entre outras algumas informações adicionais podem ainda ser obtidas tais como tabagismo e atividade física ponto 8 o quadro 3 sugere alguns assuntos que devem ser abordados na história Clínica e alimentar quadro três assuntos que devem ser abordados na história Clínica e alimentar Clínica comorbidades clínicas cirurgias já realizadas antecedentes familiares medicações em uso hábito intestinal desconforto abdominal frequente gases flatulência frequentes diurese mennarca número de gestações ganho de peso gestacional aleitamento materno regularidade menstrual dificuldades na TPM em mulheres histórico do Peso capacidade de concentração e memória qualidade do entre outros alimentar-se foi amamentado ou não como era a alimentação e peso na infância adolescência se já fez dietas ou não quais foram uso de suplementos alimentares atividade física relação satisfação com o corpo mastigação apetite consumo de líquidos durante o dia e nas refeições ou intolerâncias alimentares preferências alimentares horário das refeições entre outros exame físico o exame físico é o método Clínico utilizado para detectar sinais e sintomas Associados à desnutrição Ponto 7 no paciente psiquiátrico pode revelar também Auto mutilações tricotilomania de arrancar pelos Skin impeaching mania de cutucar a pele sinal de Rússia marca nas mãos dos pacientes que provocam vômitos frequentemente entre outros Muitas vezes os pacientes psiquiátricos podem estar desnutridos é o caso de pacientes com anorexia nervosa depressão e Outras Drogas entre outros nesses casos é importante lembrar que frequentemente os sinais refletem uma desnutrição crônica ou seja só aparecem estágios avançados da depressão nutricional e por essa razão o diagnóstico da desnutrição não pode só se basear nesse método para uma desnutrição aguda devemos contar sempre com parâmetros bioquímicos uma vez que o risco de desenvolver deslepidemias é aumentado em pacientes alcoolistas e naqueles usuários de certas medicações psicotrópicas por exemplo os anti-cóticos atípicos também devemos ficar atentos a esses sinais nesses pacientes dois sinais marcantes amareladas ao redor dos olhos ponto três seis a lista de sinais clínicos que devem ser observados durante o exame extensa o quadro 4 apresenta os principais sinais que devem ser observados no paciente psiquiátrico quadro quatro sinais a serem observados no exame físico de pacientes psiquiátricos pele cortes amarelada falhas de pelos pequenos machucados olhos amarelados dentes esmalte manchado e ou dentes coloridos cáries unhas roídas sistema nervoso parestesia formigamento nas extremidades e dificuldades de contração de Punhos e tornozelos confusão mental glândulas aumento da paratireoide exames bioquímicos a mensuração das modificações de marcadores bioquímicos do Estado nutricional fornece medidas objetivas das alterações nutricionais mesmo que precoces e tem a vantagem de possibilitar o monitoramento durante o tratamento Ponto 10 estados de desnutrição podem estar Associados a alterações nas proteínas plasmáticas que indicam catabolismo hepatopatias imunológica e creatinina urinária também são parâmetros para se avaliar estados de desnutrição da mesma forma o perfil lipídico pode auxiliar no diagnóstico de obesidade além de indicar fatores de risco para doenças cardiovasculares e a curva glicêmica seria um bom indicador da Resistência insulínica cada transtorno psiquiátrico exige atenção específica e os exames laboratoriais serão tratados nos seus respectivos capítulos porém exemplificando pacientes alcoolistas muitas vezes tem comprometimento hepático que deve ser avaliado ponto 12 pacientes com anorexia nervosa costumam ter arritmias cardíacas anemia entre outros pontos 13 é importante lembrar que carências nutricionais podem favorecer a manifestação de regularidades na saúde física e mental gerando sintomas como ansiedade apreensão e irritabilidade nervosismo excessivo agitação hiperatividade humor lábio ou deprimido tristeza outros podendo até piorar o quadro psiquiátrico do paciente ponto 14 a individualidade bioquímica faz com que os indivíduos possam reagir de maneira diferente podendo desencadear processos crônicos durante a vida que se manifestam por determinados sintomas quando não existe um diagnóstico das causas e são tratados apenas os sintomas apesar do seu controle o processo fisiopatológico básico persiste e provocará a incidência dos sintomas ou mesmo manifestações em outros órgãos de choque os órgãos mais sensíveis aos desequilíbrios orgânicos normalmente estão ligados às predisposições genéticas ponto 14 algumas medicações psiquiátricas também podem comprometer o estado nutricional do paciente alguns antipsicóticos atípicos importantes ponto três acosapina pode comprometer também o estado imunológico e levar a leucopenia o lítio um estabilizador de humor pode levar a intoxicação hepática ponto 15 avaliação da composição corporal antropometria a antropometria consiste no estudo de medidas do corpo humano tem sido usada há mais de 100 anos para avaliação do tamanho e das proporções dos vários segmentos do corpo é um método objetivo não invasivo de fácil execução rápido e de baixo custo.7 as técnicas antropométricas mais usadas na psiquiatria incluem as medidas de peso estatura e circunferências abdominal em alguns casos pode-se usar também as dobras cutâneas e bioimpedância por isso o nutricionista deve primeiro traçar os objetivos do tratamento nutricional para depois identificar as técnicas antropométricas a serem utilizadas o peso corpóreo principalmente da antropométrica deve ser aferido sempre no mesmo horário e nas mesmas condições de preferência com o mesmo examinador em balança de uso hos convenientemente a ferida é importante lembrar que em pacientes com transtornos alimentares Esse momento pode causar grande angústia ansiedade e expectativa portanto estas devem ser pesadas preferencialmente de costas para que não saibam seus pesos e o acesso a balança deve ser controlado Apesar de o peso Corpore ser a soma de todos os componentes de cada nível de composição corpórea ou seja uma medida aproximada das reservas totais de energia do corpo suas mudanças refletem mudanças no equilíbrio de energia dessa forma o valor absoluto do peso e sua taxa de variação tem valor prognóstico ponto 6 a determinação da variação do Peso pode ser realizada por meio da Fórmula perda de peso por cento igual peso usual peso atual vezes sem dividido pelo peso atual a porcentagem obtida proporciona significa da redução de peso em relação ao tempo de acordo com a tabela 1 tempo perda significativa de por cento uma semana um dois um e cinco perda grave de peso por cento uma semana maior que 2 o mês maior que 5 tempo perda significativa de peso por cento três meses 7,5 seis meses 10 perda grave de peso por cento três meses maior que 7,5 seis meses maior que 10 é importante ainda discutir se os vários tipos de peso peso atual encontrado no momento da avaliação nutricional peso habitual ou usual peso do indivíduo quando hígido e exercendo suas atividades usuais é o peso antes da doença ou apresentado quando saudável obtido recorrendo a memória do paciente peso ideal aquele calculado de acordo com sexo e altura do paciente levando-se em consideração os parâmetros de índice de massa corpórea e Mc adolescentes e adultos da OMS 1997 quando se associa a uma medida antropométrica a outra medida tem-se um indicador do Estado nutricional o indicador nutricional mais utilizado em adolescentes adultos e idosos é o índice de ketle ou índice de massa corporal e Mc peso altura 2 o IMC calculado pela fórmula peso quilograma dividido pela altura M elevado ao quadrado e é Expressa em quilograma m2 a tabela 2 apresenta a classificação do IMC e o risco de comorbidade para crianças e adolescentes dos cinco aos 19 anos o Ministério da Saúde 18 adotou os gráficos de referência da Organização Mundial da Saúde OMS 19 que constam das curvas de percentil de IMC por idade sexo verificar sessão anexos deste livro na adolescência o IMC é mais adequado do que peso altura e peso idade Pois parece refletir melhor as mudanças da forma corporal o seguinte já a tabela três apresenta a classificação de IMC para idosos segundo Nutrition screen iniciativa 21 método também adotado pelo Ministério da saúde.18 peso possível o peso viável para o indivíduo que Garanta eutrofia e seu Limiar muito utilizado para estabelecer metas no tratamento pois considera alguns fatores que podem contribuir para o sobrepeso utilizado principalmente na obesidade classe segundo e terceira pode ser aplicado para indivíduos adultos de ambos os gêneros operacionalização calcula-se o peso ideal no limite máximo de normalidade de IMC Com base no peso ideal obtido adiciona-se na forma de bônus em peso um quilograma por década após 20 anos um quilograma A cada 10 kg de sobrepeso um quilograma para cada 10 anos de sobrepeso um quilograma por gestação e mulheres ponto 22 peso desejado aquele que o paciente gostaria de ter as técnicas de avaliação corporal a avaliação da composição corporal Visa avaliar o segmentos corporais tais como massa muscular gordura corporal e a quantidade de água corpórea intra e extracelular em um primeiro momento o tratamento de pacientes psiquiátricos não tem como objetivo aumento de massa muscular mas sim a manutenção associada a melhora da Saúde Mental a reeducação alimentar e a retomada dos autocuidados após a aquisição dessas habilidades a melhora da composição corporal pode ser um novo objetivo e nesse momento a quantidade de massa muscular pode ser melhorada nessa etapa alguns outros métodos de avaliação corporal devem ser utilizados nesse momento faça necessário avaliar os compartimentos corporais como por exemplo quantidade de massa magra e por cento de gordura corporal a forma mais rápida e barata é a medição de dobras cutâneas realizadas com ajuda de um instrumento chamado como plicometro existem outras maneiras de se avaliar a composição corporal por exemplo a bioimpedância elétrica Bia é também o método rápido e não invasivo porém utiliza aparelhos mais sofisticados tanto as dobras corporais quanto a bioimpedância tem boa correlação com indicadores de saúde o método mais recente na prática ambulatorial é o ultrassom alguns outros métodos tais como a densitometria óssea são utilizados nos grandes centros de cheque a policlínicas médicas com resultados até mais fidedignos porém mais complexos na sua execução e com o custo mais elevado ponto 23 novas tendências de avaliação nutricional com o desenvolvimento da Medicina apareceram novos métodos para fazer uma avaliação clínica mais aprofundada é o caso dos Testes genéticos e do microbioma intestinal por serem muito caros sofisticados e sem cobertura pela maioria dos planos de saúde são utilizados apenas em casos específicos no caso dos Testes genéticos podem ajudar a definir o diagnóstico de alergias ou possíveis carências nutricionais congênitas que podem repercutir em quadros psiquiátricos já com mapeamento do microbioma humano podem ser identificados quadros de disbiose intestinal inflamação e baixa imunidade melhorando A especificidade do tratamento nutricional dos pacientes psiquiátricos ideias para uma maionese alternativa E divertida visando a melhorar e aprimorar ananésia e destituir o paciente de um lugar passivo transformando em agente da sua recuperação algumas técnicas de avaliação nutricional tem sido desenvolvidas com base na terapia cognitivo comportamental TCC que conta com a colaboração das vivências do paciente e que é muito utilizada nos dias de hoje no ambiente psiquiátrico a TCC se caracteriza pela intervenção estruturada objetiva e focada no presente futuro dos pacientes abordando fatores objetivos emocionais comportamentais interpessoais do indivíduo 24 até 60 trabalha pensamentos crenças valores e os comportamentos que levam o paciente a continuar com a conduta ponto 24 a 5 o nutricionista treinado pode elaborar estratégias para avaliar comportamentos e crenças que serão trabalhadas durante as consultas e que podem ser fixadas na forma de lições de casa possibilitando ao paciente que mapeia e sua história alimentar sua relação com alimento e com seu corpo ponto 26 dessas técnicas podem ser direcionadas também para avaliação nutricional e algumas delas estão listadas a seguir linha da vida com a história alimentar peça ao paciente que faça uma linha da Vida na qual marca as flutuações de peso início de dietas e também o período de aleitamento materno menarcas gestações e menopausa e mulheres início do uso de medicações que influenciam no ganho de peso Marcos vitais que podem ter influenciado na variação de peso entre outros algo de fotografias peça ao paciente que prepare um álbum de fotografias de várias fases de sua vida incluindo fotos de parentes próximos como pais e irmãos esse trabalho permite ao profissional que avalia a tendência de peso de seu paciente bem como as influências genéticas na sua composição corporal trabalhos de exposição a seus próprios corpos tem sido muito positivos em pacientes com transtornos alimentares 27 podendo ser realizados também com outros pacientes que tenham problemas com imagem corporal Mandala ou tarântula alimentar faça um círculo num papel e dívida em seis partes intitula estas partes de Carnes Leite derivados energéticos água frutas e legumes energéticos perto do centro significa pouco longe do centro significa muito ligue alimentação se parece mais com uma Mandala bem equilibrada ou com uma tarântula entortada 28 inventário da dispensa geladeira peça ao paciente que lixa os alimentos que tem em casa o que significa examinar a despensa armários e geladeira dessa forma pode-se fazer um questionário de frequência alimentar divertido no qual o paciente se questiona Para que precisa de determinados alimentos em detrimento de outros e pode perceber que alguns alimentos saudáveis não estão disponíveis em casa paralelamente o paciente pode também concluir que necessita de alguns alimentos sendo saudáveis ou não ponto 28 fotos de revistas internet peça Ao seu paciente que busque em revistas internet cole numa folha de papel fotos de indivíduos que acreditam ter o mesmo corpo que eles numa outra folha o paciente pode colar fotos de pessoas com corpo que ele gostaria de ter as escalas de avaliação de imagem corporal tem sido muito utilizadas pesquisa científica sendo uma das mais conhecidas a escala de figuras de stuncar de 29 e a de kishita 30 em que uma série de figuras humanas estão organizadas crescentemente em relação ao peso corporal variando da desnutrição até obesidade permitindo que o paciente se identifique com alguma delas bem como assinale a silhueta que gostaria de ter buscado em revistas fotos figuras que se assemelham ao paciente aumentam muito o número de opções a serem escolhidas e acessam da mesma forma componentes inconscientes que são determinantes para a Constituição da imagem corporal brinquedos algumas empresas oferecem materiais lúdicos a fim de trabalhar temas relacionados aos hábitos alimentares aliando brincar ao conhecer mesmo sendo direcionado ao público infantil os brinquedos podem ser utilizados por adultos e são uma oportunidade para discutir crenças alimentares de forma descontraída e despretensiosa já existem no mercado também brinquedos com mais escala de Bristol referência de avaliação da qualidade das fezes considerações finais o tratamento nutricional com pacientes psiquiátricos tem se desenvolvido muito nos últimos anos e nos dias de hoje com foco mais voltado a linha comportamental o conteúdo deste Capítulo Visa colaborar para que uma avaliação nutricional adequada e direcionada aos pacientes psiquiátricos cumpra o seu papel questionando com abrangência hábitos e costumes do entrevistado Assim como as suas dificuldades referentes à alimentação sabe-se que a alimentação é um importante autocuidado habilidade que o paciente psiquiátrico deve desenvolver paralelamente os hábitos de vida saudáveis são fundamentais para prevenir doenças crônico degenerativas e o comportamento alimentar é um dos principais componentes do estilo de vida portanto merece especial atenção é importante lembrar que a avaliação nutricional atividade exclusiva do nutricionista engloba muitos outros e medidas antropométricas e que dependendo do caso deverão ser aplicadas especialmente em quadros que apresentam comorbidades clínicas atividade física compulsiva e outros comportamentos prejudiciais identificados na ananésia 4 construindo um bom vínculo profissional paciente Maria Lúcia de Souza Campos Paiva Lívia Maria Amaral de Brito Adriana introdução em uma consulta nutricional temos de um lado o paciente que é alguém que vem em busca de solução para um problema que o aflige às vezes mais de um problema e do outro está o profissional que foi treinado para resolver o problema parece uma relação fácil a primeira vista mas não é assim que sempre acontece por mais que o profissional tenha uma boa formação acadêmica ou um bom tempo de prática Clínica não se deve negligenciar a importância de uma boa relação terapêutica quando Visa a Adesão e ao sucesso de qualquer tratamento na área da saúde neste sentido o primeiro contato entre profissional e paciente é muito importante ele pode ocorrer por meio de um telefonema e meio ou mensagem na rede social independente da forma escolhida é nesse momento que se dá o início do vínculo entre nutricionista e paciente a sutilezas que permeiam esse primeiro contato devem ser bem entendidas e bem manejadas pelo profissional para evitar uma resistência do paciente em aderir ao tratamento mesmo sendo alimentação uma atividade essencial para nossa subsistência desde que nascemos o ato de comer pode se transformar em um problema e acarretar sintomas e quadros patológicos complexos e tornar difícil a tarefa de falar sobre o alimentar-se muito sentimentos fantasias e marcas de memória estão associados ao ato de se alimentar pois além da ingestão de nutrientes comer é uma atividade social estar ciente disso é fundamental para aprender minimamente as dificuldades que enfrenta o paciente que procura ajuda de um nutricionista trata-se de um trabalho delicado de longo prazo e exige do profissional muita dedicação paciência prepara o teórico e Clínico para lidar com a diversidade de subjetividades e referenciais culturais que cada paciente porta recebendo o paciente na marcação da consulta nutricional alguns pacientes querem falar por alguns minutos seja por telefone ou por outro meio antes de decidir se irá realmente dar início ao tratamento geralmente esse contato envolve um certo grau de ansiedade que precisa ser acolhida pelo profissional atendê-lo bem responder algumas dúvidas não significa fazer uma consulta neste momento mas sim oferecer um acolhimento necessário para que o paciente consiga chegar a primeira consulta mesmo que o profissional tenha uma secretária que organiza a marcação das consultas ela precisa ser orientada em como deve proceder para acolher adequadamente o paciente procure entender já no início do atendimento se o paciente foi encaminhado por outro profissional ou chegou por desejo próprio entender como se deu a procura pela atendimento fornecerá importantes elementos para compreender o quanto o paciente consegue avaliar e refletir sobre a própria alimentação e o quanto está disposto a fazer alterações em sua rotina alimentar em relação à expectativa inicial de quem chega buscando o atendimento nutricional devemos ficar atentos ao grau em que a expectativa ocorre pois geralmente o paciente deseja um milagre e promete seguir todas as orientações dadas para alcançá-lo o profissional não deve se entusiasmar nem com os entusiasmas iniciais nem com propostas inviáveis produzidas pelo paciente o que a pessoa deseja alcançar e como ela vê sua própria capacidade para atingir tal objetivo estão geralmente atravessados por desejos que podem ser inatingíveis por isso é importante conhecer um pouco como ele funciona e se as metas que propõe a executar são para ele fáceis de conseguir desse modo as propostas feitas pelo profissional poderão ter resultados melhores um paciente Por exemplo fala que seguirá tudo que o nutricionista sugerir entretanto ao falar de sua vida cotidiana conta que não consegue fazer nada do que se propõe a fazer que é muito desorganizado e pouco persistente uma boa orientação para esse tipo de paciente seria pensar em pequenas metas viáveis para que ele consiga rever bem devagar seus hábitos alimentares a empatia é uma estratégia importante para romper qualquer barreira nesse início de tratamento ou seja oferecer uma escuta sem julgamentos é condição fundamental para o sucesso de qualquer atendimento Clínico o profissional precisa tomar cuidado para não ser muito incisivo ou rígido em suas colocações iniciais evitando risco de causar uma reação de repúdio por parte do paciente o modo como ele se apresenta nas consultas preliminares reflete as dificuldades que virão durante o processo precisa estar Atento e saber ler os sinais da sua frente se o paciente mostra atitudes de desconfiança inveja e competição o nutricionista pode se sentir questionado atacado e até desqualificado nessa hora é importante não se sentir provocado e entender que se trata de uma resistência Inicial ao tratamento e não a pessoa que está oferecendo o tratamento quando o profissional consegue manejar bem a situação a competição e os ataques invejosos tendem a desaparecer e a dupla consegue achar um modo efetivo de se comunicar e trabalhar em conjunto ponto uma resistência pode estar presente em qualquer tipo de atendimento clínico e precisamos estar atentos a ela há uma bivalência que permeia maior parte dos atendimentos o desejo consciente não é necessariamente o mesmo que o desejo inconsciente ponto dois consentimento o paciente quer mudar o modo como se alimenta mas inconscientemente não é fundamental entender que o nutricionista terá de lidar com essa dinâmica desejante ambivalente do paciente Se houver uma escuta sensível e acolhedora para as dificuldades do paciente e mudar seus hábitos aos poucos uma aliança terapêutica se formará entre a dupla e desse modo conseguirão superar os entraves que possam surgir durante o tratamento é dessa forma que os autoboy cortes serão mais facilmente identificados e abordados no caso de pacientes com algum transtorno alimentar por exemplo o trabalho envolve especificidades que precisam ser consideradas são geralmente pacientes pouco disponíveis para pensar sobre a própria alimentação podem chegar a primeira consulta desconfiados e ariscos frente a qualquer tipo de proposta alimentar apesar de buscar em um nutricionista já leram muito sobre a alimentação e tem um pensamento pouco flexível para qualquer tipo de intervenção Justamente por isso uma boa relação deve ser cultivada desde os momentos iniciais durante o tratamento a fábula omelete de amoras três relata a história de um rei que pede ao seu talentoso cozinheiro que reproduza uma omelete de amoras que ele havia comido a 50 anos em um contexto bem peculiar essa história e ilustra e nos faz lembrar que para além da alimentação o ato de comer é pleno de significados e nos remete diretamente as relações constitutivas do sujeito ponto quatro carregamos em cada refeição um legado de histórias familiares de afeto e desejos conscientes inconscientes que se expressam e podem se concretizar no ato de comer essa fábula é encantadora pela beleza que o autor consegue reproduzir ao relatar a discrepância entre o desejo do rei e a impossibilidade do cozinheiro de atendê-lo já que a cena recheada de afetos que envolviam aquela refeição nunca poderá ser reproduzida também nos ensina que entre a dupla profissional uma refeição há muito mais que calorias precisamos questionar do que se alimenta essa pessoa quais histórias angústias e desejos temperam uma refeição a resposta essas perguntas vai muito além de temperos básicos como sal pimenta e outros mais a temperos que mudam de gosto conforme o estado emocional de quem come não é à toa que o ditado popular afirma que o melhor tempero é a fome a temperos e histórias emocionais que podem azedar ou adoçar uma refeição na maioria dos casos o paciente nunca pensou A esse respeito e nem sabe nomear o que ele busca simbolicamente falando em um simples prato de comida em caso de pacientes obesos o alimento costuma ser seu principal companheiro aquele que preenche suas necessidades ele proporciona uma satisfação emocional e não apenas uma sociedade física já em relação aos transtornos alimentares o profissional precisa ter em mente que os sintomas a eles relacionados são complexos e que eliminá-los por meio de uma alteração da conduta alimentar não impede seu retorno no futuro todos os sintomas psíquico trazem sua essência um conflito emocional não resolvido não adianta insistir de forma categórica com uma paciente com anorexia nervosa dizendo que ela precisa comer para ganhar peso por ser bastante sensível à demanda de uma outra pessoa essa orientação pode ser recebida como imperativo invasivo contra o qual ela está justamente tentando se defender ao entender o que o paciente vivência psiquicamente quando come ou recusa determinada alimento o nutricionista poderá com cuidado e delicadeza acessar suas angústias então proporcionar um acolhimento adequado em função de toda essa complexidade falar sobre alimentação não é tarefa fácil mas conforme o vínculo forçando o paciente conseguirá explicitar o que pensa e sente quando não conseguir sustentar as orientações alimentares que recebeu Sem pressa o nutricio poderá esclarecer mitos e crenças que circundam a alimentação procurando afastar modismos e paranoias além de apresentar orientações e reflexões em pequenas doses para não serem indigestas ao paciente Se pudéssemos sugerir alguma receita para estabelecer um bom vínculo poderíamos nos apoiar no conceito de mãe suficientemente boa que Vine corte 5 propõe na relação mãe e bebê o vínculo vai se constituindo aos poucos e a mãe suficientemente boa usa toda a sua capacidade Nata e natural para se adaptar às necessidades de seu filho ao se aproximar e se identificar com o bebê a mãe permitirá que ele se desenvolva vivendo no início poucas frustrações um bebê recém-nascido precisa de muitos cuidados e não consegue administrar e conhecer o mundo sem um round asterisco materno o paciente pode projetar no nutricionista imagem idealizada de um profissional que irá resolver todas as suas questões alimentares sabemos que no início de um vínculo um tanto de idealização é necessária para que a pessoa se sinta nas mãos de um profissional competente o paciente supõe um saber no profissional que é necessário para o engajamento no tratamento entretanto se o nutricionista for em Deus usado pelo paciente essa idealização em excesso pode se tornar uma ameaça a Adesão do tratamento o profissional precisa ser cuidadoso e lembrar que está influenciando o seu paciente não só com sua fala mas também com sua postura e sua imagem precisa durante o trabalho estar sensível e atento aos comentários que o paciente faz de sua figura os ataques velados a inveja disfarçada em elogios etc não é benéfico se apresentar ao paciente como um exemplo de perfeição ou um Expert na área da nutrição colocar-se em um pedestal por mais excelente que seja sua formação acadêmica e tenha Ampla experiência Clínica certamente dificultará que se Estabeleça uma boa aliança terapêutica alguns pacientes precisam de usar o canal mas é preciso ficar atento pois ao menor deslize que o nutricionista possa cometer a desilusão pode ser tão forte que o paciente rompe com o tratamento como somos humanos é muito difícil nutricionista não provocar algum tipo de frustração durante seu trabalho uma experiência mais próxima e verdadeira entre o profissional e o paciente pode ajudar a suportar os momentos mais delicados e frustrantes que surjam durante o processo sabemos que mudanças significativas nos padrões de alimentação se dão por meio de um processo não linear que envolve quase sempre algum tipo de boicote ou recaída antigos padrões alimentares se o nutricionista for muito rígido em suas colocações pode ser visto como um castrador de desejos e dessa forma dificilmente conseguirá êxito em sua proposta de trabalho acolhimento a demanda do paciente também significa que o profissional não pode esquecer que seus próprios valores ideais estarão sempre na mesa ele deve procurar empatizar com o paciente e não querer impor certas estratégias que para o paciente possam ser muito difíceis de adotar como tipo ou quantidade de alimento para o profissional pode ser fácil cortar o consumo de vinho por exemplo mas para o paciente tomar vinho é um hábito da sua cultura italiana em que a presença dessa bebida na mesa sempre foi diária por outro lado para o nutricionista que gosta muito de chocolate ele pode ser mais condescendente flexível com o paciente que resiste a cortar esse item da sua rotina alimentar simples atitudes no contato com o paciente podem ter efeitos potentes o nutricionista pode por exemplo presentear o paciente com alguma amostra grátis de produtos tomar um chá ou comer algum alimento saudável com o paciente durante a consulta ou até mesmo conversar sobre assuntos pessoais fora do da alimentação neste momento o profissional se descola de um lugar distante de um saber absoluto e se aproxima emocionalmente do paciente contribuindo para o engajamento no tratamento nos casos em que o paciente tem muita necessidade de aprovação e aceitação ele pode Querer agradar o nutricionista mostrando que é um bom paciente a obedecer suas instruções mas ser um bom paciente é muito mais do que simplesmente seguir instruções em alguns casos quando termina o processo de reorganização da dieta alimentar e a pessoa obtém alta o paciente retoma seu antigo esquema alimentar Isso demonstra que não houve um ganho contínuo e real com tratamento mas apenas que atuou no papel de paciente obediente frente as orientações que lhe foram dadas o profissional precisa deixar o mais claro possível de suas estratégias e garantir que o paciente compreenda e se apropria de fato das mudanças alimentares e da nova rotina também que nutricionista não é um Escultor de Corpos ele deve conversar com o paciente sobre as fantasias em torno da imagem corporal com o intuito de elucidar que estratégias e comportamentos alimentares saudáveis nem sempre garantem a conquista do corpo imaginado e almejado a forma do corpo pode ser uma consequência dos comportamentos alimentares de atividades físicas e características oriundas da genética o paciente precisa saber que algumas mudanças são impossíveis de atingir Pois existe uma barreira genotípica que as dietas não conseguem modificar ou transpor Além disso as referências socioculturais nos invadem a todo momento com sinais ambíguos dos meios de comunicação são mensagens diárias de estímulo ao consumo em forma geral e em especial de comida ao mesmo tempo de forma antagônica a mídia impõe um padrão corporal de magreza como o ideal de beleza lembre-se desse fenômeno para melhor compreender os pedidos e desejos dos pacientes que procuram nutricional importante salientar que os guidelines que os profissionais de saúde utilizam para peso etc são referências necessárias mas sozinho sem uma percepção de quem está à frente do profissional passa a ser algo rígido apenas um número que impede que o profissional se aproxime do paciente de sua singularidade de suas características físicas psíquicas e sociais ponto sete em relação às etapas do tratamento uma estratégia interessante a ser adotada e estabelecer metas graduais ao longo do processo é muito mais difícil para o paciente imaginar uma meta muito grande que lhe parece inatingível quando Pensa a partir da perspectiva do momento presente pequenas metas servem tanto para o peso como para aquisição de novos hábitos alimentares uma caminhada de mil quilômetros começa com o primeiro passo A Escalada do Everest por exemplo se divide em vários Campos por etapas ao longo da subida o escalador não faz seu percurso de uma mas sim por etapas comparadas para o descanso e para se habituar com a quantidade de oxigênio em cada altitude podemos utilizar essa analogia para pensar o caminho do tratamento nutricional e suas mudanças graduais quadro um como receber o paciente no consultório ao receber o paciente procurar saber se o paciente foi encaminhado por outro profissional ou veio por desejo próprio com o intuito de melhor avaliar sua implicação no tratamento dois oferecer uma escuta sem julgamentos buscando entender sua demanda neste momento 3 a tentar para a expectativa inicial do paciente não alimentar fantasias e idealizações excessivas quatro oferecer explicações e orientações detalhadas e simplificadas respeitando a linguagem do paciente 5 estabelecer metas graduais por etapas ao longo do tratamento para não desanimar e desestimular o paciente 6 procurar conhecer a cultura alimentar de sua família para melhor adequar suas orientações 7 recorrer aos outros profissionais envolvidos e tomar cuidado para não interferir na direção do tratamento e estratégias propostas por eles no caso de alguma discordância procurar manter um diálogo dentro da equipe visando atingir um consenso durante o tratamento um a qualidade do vínculo vai depender do quanto o profissional consegue transmitir segurança e tranquilidade ao paciente 2 derrubar mitos modismos e paranoias frutos das mensagens veiculadas pela publicidade enganosa em torno do ideal de beleza da contemporaneidade três esclarecer que uma alimentação saudável nem sempre garante a conquista do corpo fantasiado e almejado e que a forma do corpo é de venda a alimentação atividade física e composição genética quatro ter cuidado com a influência exercida sobre o paciente pois a imagem idealizada do profissional pode servir tanto como estímulo cinco lembrar que uma mudança significativa na alimentação é um processo não linear e que envolve boicote e ou Recaídas antigos padrões alimentares durante o tratamento 6 a colher a demanda do paciente ser flexível para não impor estratégias que ele tenha muita dificuldade em sustentar considerações finais a relação nutricionista paciente pode ser muitas vezes complicada principalmente na contemporaneidade temos acesso rápido a muita informação e estamos na era dos apps que são serviços rápidos e eficientes que promovem a solução de nossos problemas sem muito investimento pessoal baixamos o app pronto conseguimos satisfazer pelo menos momentaneamente o que desejamos Nesse contexto atual o nutricionista propõe algo diferente não oferece solução rápida ou mágica seu trabalho é bastante complexo o valor agregado em um atendimento presencial é propor um espaço em que a escuta é valorizada nesse sentido personalizar o atendimento propor algo singular a cada paciente que procura um trabalho alimentar é algo que nenhum app pode oferecer lembre-se que o nutricionista tem suas mãos a possibilidade de um olhar e uma escuta singular articulando o seu saberes durante todo o processo do trabalho de orientação alimentar é importante por fim lembrar que o atendimento do nutricionista fundamenta seu trabalho na visão do paciente como um todo entendendo as vicissitudes da complexidade de seu processo alimentar dessa forma a adesão ao trabalho proposto pelo nutricionista bem como seu sucesso estão apoiados na qualidade da Aliança terapêutica formada pela dupla profissional cinco escalas de avaliação do comportamento alimentar Marcela Salim cotai Caroline de Oliveira Gallo práticas alimentares alimentação enquanto atividade essencial a sobrevivência humana deve ser compreendida como um fenômeno complexo que perpassa diversas ciências biológicas e humanas entre as quais medicina nutrição psicologia epidemiologia sociologia e economia ponto com as escolhas alimentares são determinadas por um conjunto de fatores que interagem entre si e podem ser divididos em aspectos individuais sexo idade estado fisiológico necessidades nutricionais história individual psicológicos valores pessoais crenças e afetos sócio culturais e econômicos classe social nível de informação influência da mídia e dos pares sistema cultural e ambiente alimentar Nos quais o indivíduo está inserido ponto dois quatro Portanto o ato de comer não ser pensado somente sobre a ótica biológica ou pós deglutição a comida e o ato de comer carregam profundo significados emocionais simbólicos e representações coletivas expressando a identidade cultural de uma sociedade comemos por necessidade Vital e conforme o meio em que vivemos a cultura o simbolismo e as crenças os processos de aprendizagem e socialização as condições materiais e o acesso aos alimentos mais do que ingerir nutrientes comemos comida que tem então não apenas valor utilitário enquanto função fundamental de garantia da Sobrevivência e manutenção da saúde mas também valor simbólico inserindo-se um complexo indissociável formado por indivíduo organismo cultura ambiente comida conceituações relacionadas às práticas alimentares para o estudo das práticas alimentares é importante compreender e diferenciar os construtos relacionados ao universo da alimentação e da nutrição por consumo alimentar e nutricional a ingestão de alimentos nutrientes e energia consumidos ou seja refere-se Ao que se come enquanto o padrão alimentar diz respeito à combinação dos alimentos e Preparações Isto é a maneira pela qual são consumidos pelo indivíduo a estrutura da alimentação por sua vez engloba os horários o tipo e a regularidade das refeições ponto 8 o conceito de comportamento alimentar também passa pelo consumo mas abrange todas as ações relacionadas ao ato de comer ou seja o que como e de que forma se come dialogando com a cultura a sociedade e a experiência dos indivíduos com os alimentos comportamentos alimentares apreendidos e repetidos de forma automática geralmente inconsciente constroem os hábitos alimentares de indivíduos e coletividades finalmente a expressão atitude alimentar pode ser entendida por uma definição mais Ampla constituindo a relação dos indivíduos com alimentação Alvarenga eti ao 2010 11 define-a como conjunto de crenças pensamentos sentimentos comportamentos e relacionamento com os alimentos a definição de práticas alimentares se comunica com o conceito de atitudes alimentares envolvendo a forma pela qual os indivíduos se relacionam com a alimentação em suas diferentes esferas consumo comportamentos opiniões valores atitudes e símbolos ponto 1 os aspectos da alimentação descritos interagem entre si e são moldados tanto por fatores externos como família Cultura e Sociedade quanto por fatores internos como crenças pensamentos e sentimentos ponto 1,10 contexto alimentar atual para compreensão dos processos relacionados à alimentação humana é fundamental considerar o cenário alimentar atual marcado por Profundas transformações na alimentação da sociedades contemporâneas no que tange tanto Ao que se come quanto ao modo como se come nutricional vivenciada por diversos países nas últimas décadas é caracterizada pela substituição de dietas tradicionais para as chamadas dietas modernas resultado das mudanças geradas pela globalização e modernização da sociedade ponto 12 14 associado a esse cenário epidemiológico observa-se atualmente uma perturbação na relação dos indivíduos com a comida a divinda do avanço científico dos padrões de beleza impostos da produção industrial de alimentos e da massificação da cultura informações sobre alimentação e Nutrição nunca foram tão veiculadas pelas mídias ao mesmo tempo em que a obesidade e as doenças crônicas persistem como questões de saúde pública ponto 15,16 observa-se também um paradoxo na sociedade atual em que um ambiente com enorme oferta alimentar convive com rigorosas exigências corporais e estéticas levando a comportamentos e atitudes alimentares disfuncionais destaca-se a incidência crescente de transtornos alimentares tá doenças psiquiátricas caracterizadas por comportamentos inadequados relacionados à alimentação e ao controle de peso Associados a insatisfação corporal e baixa autoestima os está atingem principalmente mulheres adolescentes e jovens adultas porém a incidência tem aumentado entre faixas etárias cada vez menores e junto a membros do sexo masculino ponto 17 20 também se observam formas parciais espectro dos problemas relacionados à alimentação 21 caracterizadas por sintomas clássicos de taco menor frequência ou gravidade que os quadros completos denominados e do comportamento alimentar de indivíduos e grupos populacionais tornam-se essenciais ao desenvolvimento de ações no âmbito individual direcionadas a tratamentos no âmbito coletivo objetivando a prevenção e a promoção da Saúde avaliação das práticas alimentares métodos de avaliação das práticas alimentares devem levar em conta a natureza interdisciplinar e a complexidade do ato de comer é essencial compreender não somente o consumo alimentar objetivo passível de observação e mensuração direta mas também os processos simbólicos e subjetivos não mensuráveis diretamente Associados as práticas alimentares ponto 23 segundo Polan e Proença 2003 algumas questões metodológicas se colocam na avaliação das práticas alimentares relacionadas a três componentes um natureza dos dados dois técnicas de coleta de dados e três vias de entrada no espaço social alimentar no que concerne ao primeiro componente existem diferentes categorias de dados para descrever e compreender o fenômeno alimentar indo dos mais objetivos aos mais subjetivos Igreja dos comportamentos realmente realizados pelos comedores as suas mais diversas representações normas opiniões valores da atitudes e símbolos em relação às diferentes técnicas para coletar dados 2 destaca-se a observação participante ou armada os questionários as entrevistas semi-estruturadas individuais ou coletivas grupos focais a história alimentar e os dados secundários os questionários ou escalas incluem por sua vez a entrevista pessoal ou telefone e os questionários de auto administração eles permitem transformar dados de natureza qualitativa e informações quantitativas passíveis de maiores vias de entrada no espaço social alimentar três existem quatro níveis de leitura do fenômeno as disponibilidades de alimento na escala dos países as aquisições de alimentos analisadas por categorias sociais as práticas domésticas de compra de preparação e de consumo de e por fim as diferentes modalidades de consumo individual seja no cenário de prática Clínica ou no epidemiológico o profissional deve considerar esses fatores instrumentos de avaliação das práticas alimentares os instrumentos específicos para o estudo dos está instrumentos que avaliam comportamento e prática alimentar Gerais são úteis não somente na avaliação de indivíduos portadores de distúrbios alimentares ou no rastreamento de comportamentos de risco para o desenvolvimento dessas doenças mas também no levantamento dos comportamentos alimentares sob uma perspectiva não patológica é importante ressaltar que no caso dos tá dada sua natureza multifatorial a investigação deve ser aprofundada e o uso de escalas não deve excluir a prática Clínica ponto 24,25 de todo modo esses instrumentos possibilitam a mensuração do comportamento alimentar transformando um dado subjetivo em um dado quantitativo possível de análise estatística e comparação com padrão de normalidade ponto 26 no campo da pesquisa as entrevistas estruturadas os questionários ou as escalas padronizam a medição para todos os participantes independentemente de suas características individuais na clínica por sua vez Tais ferramentas tornam-se úteis no acompanhamento da evolução do paciente ao longo do tratamento no melhor registro de informações sobre presença e gravidade dos sintomas e na Seleção de problemas que exigem maior atenção os testes psicológicos visam a mensurar ou estimar de forma objetiva que não pode ser observado diretamente nesse caso trata-se do comportamento alimentar humano ponto 26 a construção desses testes ou escalas ocorre por meio de uma concepção teórica do tema e envolve a seguintes etapas e estabelecimento da dimensionalidade do construto ou seja se o atributo é um construto único ou possui componentes definição constitutiva que é a definição semântica Clara e precisa do construto três definição operacional referindo-se a expressão do constructo em comportamentos e quatro operacionalização do construto em tarefas comportamentais para avaliar a magnitude da presença do construto.27 no que concerne as escalas de avaliação do comportamento alimentar embora cada escala contemplos constructos relacionados ao seu objetivo observa-se na literatura sete confrontos principais um resposta à alimentação aponta o interesse e desejo de comer avaliando as respostas individuais aos sinais externos para comer dois resposta saciedade indica a sensação de saciedade após a refeição e cessação do ato de comer três comer na ausência de fome refere-se à medida direta da Fome hedônica ou indicativo de sinais fracos ou rápidos de saciedade quatro valor reforçador do alimento avalia a força de comprimento em particular como reforçador do comportamento 5 desinibição alimentar indica o comer em resposta determinado estímulo alimentar ou a estados emocionais positivos ou negativos seis impulsividade refere-se a tendência de agir sempre meditação de serem sensível às consequências e a incapacidade de inibir comportamentos inadequados e por fim sete autocontrole aponta os processos de autocontrole que modulam a reatividade controlando a atenção inibindo as respostas ponto 28 aspectos acerca da elaboração de instrumentos devem ser considerados como as características psicométricas e adaptação transcultural as características se métricas incluem a confiabilidade e a validade Ou seja a reprodutibilidade da Medida no mesmo sujeito e a sua capacidade de mensurar aquilo que se propõe a medir Isto é o construto para o qual foi desenvolvido respectivamente entrevista que grande parte dos instrumentos atualmente disponíveis são provenientes de outros países com realidade sócio-culturais próprias adaptação transcultural torna-se um processo fundamental para que o instrumento possa ser utilizado em outras populações essa etapa envolve tanto a tradução literal do idioma para o português quanto um processo de sintonização com o contexto cultural e o estilo de vida da população alvo da versão ponto 29 instrumentos a seguir apresentam-se alguns instrumentos voltados à avaliação do comportamento e prática alimentar Gerais e a identificação de comportamentos de risco para ataque possuem versões disponíveis na Língua Portuguesa sintetizados no quadro 1 restrões inicialmente criada por Herman e marque em 1975,30 mensura preocupação com peso corporal e a prática crônica de dieta para controle de peso a primeira escala criada para avaliar restrição dietética sendo amplamente utilizada ponto 31s 2005 31 adaptaram a escala para o português com boa confiabilidade e validade tildrenzia Tim be avior questionário em 2001,32 o questionário É voltado a crianças de 2 a 7 anos para avaliar o comportamento alimentar infantil sendo aplicado para pais ou responsáveis o instrumento divide-se em oito domínios resposta à alimentação subo em gestão ou Super ingestão em resposta estados emocionais prazer em comer desejo por líquidos resposta saciedade lentidão para se alimentar e seletividade alimentar o instrumento foi adaptado e validado para a população brasileira em 2008 por Viana e sim de ponto 33 foi desenvolvida e validada no Brasil para mulheres jovens e possui boas propriedades psicométricas em amostra de homens e d adolescentes.11,34,35 instrumento tem o objetivo de avaliar atitudes alimentares transtornadas definidas como crenças pensamentos sentimentos e comportamentos inadequados em relação à alimentação a escola também pode ser utilizada para o rastreamento de indivíduos com atitudes alimentares inadequadas e com maior vulnerabilidade ao desenvolvimento de tá e a tinha atitude teste it o Ian atitude teste é um instrumento mais utilizado em todo o mundo para identificação de indivíduos com risco para tá foi inicialmente criado em 1979 por 36 sintomas de mulheres com anorexia nervosa e compreendia 40 itens sendo posteriormente criadas versões com 2637 e 12 itens 38 a escala com 26 itens e de 26 foi validado em amostra de adolescentes do sexo feminino ponto 39 White 26 é a versão mais utilizada em função da praticidade e objetividade e a borda atitudes transtornadas em relação à alimentação e ao peso corporal o instrumento entretanto apresenta algumas limitações quanto as características psicométricas e relevância das perguntas Considerando o cenário alimentar e nutricional atual 25 childrenzia tinha atitudes testes desenvolvido para crianças e adolescentes de 8 a 13 anos com base no it 26 o tio drenzia tinha atitudes teste mensura comportamentos restritivos relação do indivíduo com os alimentos sintomas polínicos e preocupação com peso corporal O questionável e utiliza uma linguagem simplificada do it 26 para adultos sua pontuação é dada da mesma forma barilariete ao 2011 42 traduziram e adaptaram o teste para o português com bons resultados no processo de adaptação transcultural sendo necessárias ainda análises de validade externa equivalência de mensuração e reprodutibilidade bulimite investigatória e teste e demburg Beach o teste Beach foi construído por Henderson e freema em 198.743 para identificar a presença e severidade de sintomas de bulimia nervosa indivíduos adultos apresentando boa validade e confiabilidade pode ser usado tanto no contexto epidemiológico como uma ferramenta de rastreamento de quadros subclínicos e clínicos de bulimia nervosa quanto no contexto Clínico para acompanhar a evolução de pacientes submetidos a tratamento uma vez que mensura gravidade do quadro na língua portuguesa há uma versão traduzida por 1993 44 e outra com adaptação transcultural para adolescentes com elevada validade e consistência interna ponto 45 essa escala tem sido utilizada em estudos Nacionais com diferentes amostras como crianças e adolescentes estudantes universitários da área da saúde profissionais de dança 51 entre outras 198.252 para avaliar a gravidade da compulsão alimentar indivíduos com obesidade a escala avalia pensamentos cognições e comportamentos envolvidos no quadro de compulsão alimentar Freitas traduziram e adaptaram a escala para o português em 2001 chamada de escala de compulsão alimentar periódica e mostraram boa validade como ferramenta de rastreamento para transtorno da compulsão alimentar em mulheres obesas brasileiras que procuram tratamento para Obe de ponto 54 a bien isqueiro tem sido utilizada para averiguar compulsão alimentar em indivíduos que buscam tratamento para perda de peso e em pacientes antes após realizar em cirurgia bariátrica food neofobia escape fns a food neofobia escale foi desenvolvida por cliner e obby em 199.258 para analisar a neofobia alimentar em indivíduos adultos relutância em comer e ou evitar novos alimentos 59 adaptaram a escala para a língua portuguesa em 2015 com boa consistência interna Originalmente desenvolvida em 1985,60 questionário com 51 itens restrição alimentar cognitiva e fome uma versão com 18 itens foi desenvolvido em estudo com indivíduo suecos com obesidade 61 e posteriormente foi construída uma versão com 21 itens 7 R 21 em estudo com gêmeos suecos do sexo masculino ponto 62 na taxi Júnior 2011 63 Santana 2016 64 apresentaram versões traduzidas e adaptadas para o português o fé que ganhou popularidade por mensurar aspectos do comportamento alimentar associados ao controle do Peso corpário relacionados a diferentes padrões alimentares envolvidos por sua vez no desenvolvimento de obesidade distúrbios da Alimentação Ponto 65 questionário Alameda em 199.266 para o diagnóstico de transtorno da compulsão alimentar com base nos estabelecidos pelo dsm4 e quadros subclínicos de compulsão alimentar foi revisada em 1993 que é o permitia o diagnóstico diferencial com bulimia nervosa porga ativa e não porga ativa classificação não mais presente no dsm 5.67 essa versão da escala foi validada para o português por Borges set ao 2005.68 o questionário foi atualizado em 2015 por yanos quetial 67 de forma contemplar os critérios diagnósticos adotados para fins de pesquisa ou na prática clínica para identificar indivíduos com transtorno da compulsão alimentar Johnson é Tchau 1999 69 desenvolveram uma versão da escala para crianças e adolescentes e outra para preenchimento pelos pais e responsáveis que é o p a primeira com adaptação cultural e validação para o português ponto 70 no quadro 1 apresentam-se os instrumentos de avaliação do comportamento alimentar citados neste capítulo acompanhados de um resumo de seus objetivos e aplicações considerações finais instrumentos de avaliação do comportamento alimentar são valiosos por permitirem a mensuração objetiva de comportamentos e práticas alimentares transtornadas permitindo a identificação do risco para tá indivíduos ou populações no âmbito Clínico essas ferramentas podem auxiliar no estabelecimento de Diagnóstico na condução do tratamento e na avaliação da evolução do paciente o grupo de pacientes e do resultado de intervenções no campo da saúde coletiva o rastreamento e o diagnóstico de grupos populacionais permitem a elaboração de estratégias de intervenção visando a prevenção e tratamento precoce de comportamento a construção de bases da dados passíveis de exploração estatística e análises epidemiológicas todavia Tais instrumentos trazem especificidades e limitações por se tratar de informações padronizadas a respeito de determinado construto não abrangem a subjetividade individual e corre o risco de deixar passar comportamentos e atitudes além das estabelecidas pelo instrumento o profissional deve adaptar as ferramentas aos seus objetivos aliando o uso de questionários com investigações e entrevistas mais aprofundadas quando necessário características que psicométricas por influenciarem os resultados encontrados devem ser consideradas na escolha do instrumento mais adequado aos objetivos de interesse embora existam muitos questionários com validação para a língua portuguesa e adaptação para a cultura brasileira tal como apresentado neste capítulo é importante ressaltar que há diversos outros instrumentos desenvolvidos ao redor do mundo conforme esses instrumentos forem sendo adaptados no futuro as possibilidades de seu uso entre profissionais e pesquisadores da área 6 tratamento medicamentoso e ganho de peso Eduardo Wagner aratange Adriana treger kachani taque Atanázio introdução o surgimento da psicofarmacologia no início dos anos 1950 representou uma enorme revolução na assistência aqueles que sofriam de transtornos psiquiátricos iniciou uma nova era científica para psiquiatria muitos pacientes que antes se viam condenados a viver em asilos isolados de e por suas famílias com elevado risco de suicídio e má qualidade de vida puderam ser reintegrados ao convívio social porém medicações independentemente do grupo farmacológico que pertencem possuem efeitos indesejáveis alguns mais e outros menos relevantes O que torna a escolha de um tratamento farmacológico uma relação de custo e benefício a partir dos anos 1960 alguns psicofármacos mostraram levar a efeitos adversos relacionados ao ganho de peso a partir dos anos 1980 e décadas posteriores o lançamento dos inibidores seletivos de recapitação de serotonina e SRS e alguns antipsicóticos atípicos por exemplo aripripasolidona ofereceram algumas possibilidades para evitar ou minimizar o ganho de peso mas o problema persiste até hoje ponto 1,2 porém é importante Recordar que anteriormente a descoberta dos psicofarmacos a diferentes relatos de predisposição maior a obesidade e diabetes em pacientes psiquiátricos apontando não apenas para uma possível inatividade física relacionada com a doença O que levaria ao ganho de peso como também a repercussões metabólicas ligadas ao próprio quadro de base algumas definições importantes muitas substâncias são capazes de alterar funções mentais tais como aumentar resistência mitigar temores e promover status de Êxtase com finalidades recreativas religiosas ou dicas os psicofármacos são drogas que atuam Obrigatoriamente no sistema nervoso central SNC Mais especificamente nos processos psíquicos normais ou patológicos o psicofarma com o ideal seria aquele com efeito terapêutico específico isento de efeitos colaterais com mecanismo de ação completamente conhecido e de baixo custo mas isto ainda está longe de ser uma realidade ponto três a potência de um psicofarmaco se refere a dose necessária para se obter efeito terapêutico seu nível plasmático efetivo npe é a concentração mínima do fármaco no plasma necessária para que ocorra um efeito terapêutico por outro lado temos a concentração máxima toleradas acima do qual ocorrerá efeito tóxico em alguns fármacos a CNT deve ser bem observada o lítio possui faixa terapêutica entre 0,6 e 1,2 séricos menores que 1,5 ml ele podem indicar intoxicação causando náuseas e vômitos dor abdominal sintomas neurológicos e alterações renais ponto 4 a tolerância é a diminuição do efeito de um fármaco ao longo do tempo tal fenômeno faz com que sejam necessárias doses crescentes de uma droga para se manter o efeito inicial a maior parte das medicações psiquiátricas não está sujeita a tolerância esta parece principalmente naquelas que possuem potencial de causar dependência química como é o caso dos benzodiazepínicos a síndrome de abstinência é outro fenômeno próprio da substâncias que geram dependência quando se diminui drasticamente ou suspende se bruscamente o uso de certas substâncias surgem sintomas físicos e psíquicos que podem ter repercussões clínicas como a arritmia cardíacas tremores ansiedade extrema alterações da consciência e raramente morte 3 farmacocinética os princípios básicos que determinam os processos de ação dos psicofármacos são essencialmente os mesmos para os demais fármacos exceto que por atuarem no SNC pois essa classe de medicamentos necessita que seus metabólitos atravessem a barreira hematoencefálica ponto cinco absorção é a passagem da droga de seu local de aplicação para correntes sanguínea a aplicação pode ser feita por diversas vias havia oral vô é a mais comum e as drogas ministradas por essa via terão sua absorção influenciada pela concentração da droga lipossobilidade PH do sítio de absorção motilidade e superfície de absorção do tubo gastrointestinal presença de alimentos no tubo droga administrada em solução ou forma sólida a aplicação intravenosa quarta promove a ação mais rápida pois a droga chega diretamente ao sangue mas acarreta maiores riscos quando comparada a outros tipos de aplicação a aplicação entra muscular e m também fornece rápida mas com menor esses riscos outras formas de aplicação são transcutânea pomadas adesivos cremes respiratória medicações em pó e spray intraretal supositórios intradérmica insulina oftalmológica colírios sublingual e mucosa.5 Distribuição é a chegada da droga aos diferentes tecidos do corpo a distribuição depende da solubilidade da droga no plasma e sua ligação às proteínas plasmáticas em especial Albumina da afinidade dos diferentes tecidos pela substância por exemplo da tireoide pelo lítio da irrigação sanguínea do tecido e da liposolubilidade idade sexo estado nutricional algumas doenças também influenciam a distribuição os psicofármacos são lipossolúveis E é isso que determina sua ação no SNC pois essa característica é fundamental para que o fárma com atravesse a barreira e matou encefálica uma outra consequência desse fato é que tais substâncias também atravessam a barreira hematoplacentária ou seja passam da mãe para o feto durante a gestação em decorrência de tal fato o uso de psicofarmacos durante a gestação deve ser rigorosamente avaliado por profissional competente.5 metabolismo é o conjunto de alterações químicas que as drogas sofrem no organismo Tais processos ocorrem principalmente por vias enzimáticas oxidação redução Hidrólise e conjugação sendo fígado principal responsável pela metabolização das drogas o metabolismo tem por função tornar a substância aproveitável ao corpo ou passível de ser eliminada os principais fatores que influenciam o metabolismo são a função hepática e o uso de outras medicações ao mesmo tempo o que pode acarretar indução ou inibição enzimática acelerando ou dificultando a metabolização de certas substâncias Tais condições são importantíssimas em farmacologia pois podem alterar a quantidade de substâncias circulando pelo corpo ponto 5 excreção é a eliminação da substância pelo organismo a principal forma de excreção dos fármacos é a urina mas também ocorre pelas fezes saliva lágrima suar bile e leite materno ponto 5 classes de psicofármacos os psicofármacos são divididos em algumas classes de acordo com seus mecanismos de ação o quadro um apresenta a lista dos principais psicofármacos do mercado e seus efeitos adversos antidepressivos os antidepressivos são os psicofármacos mais amplamente utilizados possuem diversas aplicações em Psiquiatria e os novos compostos desenvolvidos pela Indústria Farmacêutica tem atingido bons resultados terapêuticos com menor incidência de efeitos colaterais em tese todos os antidepressivos atuam modulando neurotransmissores depressão transtornos ansiosos transtorno obsessivo compulsivo transtorno do pânico fobias e outros bulimia nervosa transtorno da compulsão alimentar periódica dor crônica ejaculação precoce acadêmicamente separaremos os antidepressivos em quatro categorias tricíclicos mecanismo de ação bloqueio neuronal da recaptação das aminas biogênicas noradrenalina serotonina e dopamina inibidores seletivos da recapitação de serotonina e SRS mecanismo de ação inibição seletiva da recapitação de serotonina inibidores da monominoxidase e mal mecanismo de ação inibição da enzima monominoxidase que é responsável pela destruição das aminas biogênicas antidepressivos com outros mecanismos de ação de modo geral diferentes mecanismos de ação sobre a recapitação de aminas biogênicas na hora adrenalina dopamina Agro melanina possuiria uma ação agonista dos receptores da melatonina e protagonista dos receptores da serotonina 2c a bupropiona por exemplo é um inibidor da recapitação da noradrenalina e dopamina a velafaxina e a mirtazapina seriam chamados de doais por ação e noradrenalina e serotonina estabilizadores do humor os estabilizadores de humor são medicações heterogêneas classificadas conjuntamente para fins didáticos indicações tratamento e prevenção de fases de mania e pomania e depressão no transtorno afetivo bipolar controle do impulso epilepsia para os anticoncevantes dor para alguns e potencializador de outros fármacos anti psicóticos a primeira geração de anti psicóticos é composta por aqueles denominados anti psicóticos típicos ou neuroléticos a segunda geração dessas drogas reúneos anti psicóticos denominados atípicos indicações Quadros psicóticos agora transtornos de personalidade e impulsividade em alguns quadros afetivos e como potencializador de outras medicações típicos neuroléticos mecanismo de ação Bloqueio dopaminérgico em especial do receptor D2 atípicos mecanismo de ação fraco bloqueador dopaminérgico D2 antagonista dos receptores serotoninérgicos 5ht2 em alguns casos é bloqueador dopaminérgico com intensidade diferencial em regiões cerebrais distintas benzodiazepínicos ansiolíticos indicações transtornos ansiosos quadros Agudos síndrome de abstinência ao álcool insônia epilepsia em alguns casos mecanismo de ação potencializam a ação do ácido Gama minopírico gaba principalmente indutores de sono não benzodiazepínicos muitas vezes chamados de Grupo Z ex zolpidem zopicona medicações para déficits cognitivos e demência ex donepezil rivastigueina a mantadina galantamina tatrina medicações clínicas com efeitos psíquicos es anti-hipertensivos para sintomas físicos da ansiedade tremores e taquicardia antistamínicos para auxílio do sono e sedação e aumento do apetite para combater efeitos colaterais dos antipsicóticos medicações usadas no tratamento de algumas dependências químicas es naltrexona de sufiram a camposato anorexígenos e estimulantes mecanismos de ganho de peso o ganho de peso e as disfunções da esfera sexual são os dois motivos de maior falta de aderência aos tratamentos com psicofármacos com causas ainda não claramente a lucidadas pela literatura entre as hipóteses estariam um aumento de compulsões alimentares com predileção por carboidratos a melhora do apetite durante o tratamento em função da melhora do quadro clínico ou alterações metabólicas ponto 1 o ganho de peso parece estar relacionado com os mecanismos de ação das drogas como bloqueio de receptores H1 histamínicos 5 ht2c serotoninérgicos N3 colinérgicos e alfamadrenérgicos alterações do metabolismo de glicose disfunção hipotálamica 4,6 alterações no metabolismo basal 7 8 e no caso dos antipsicóticos uma variação genética em função do polimorfismo da leptina e de seus receptores 9 bem como variações genéticas essas medicações diferem enormemente No que diz respeito ao seu efeito no peso e também nas diferenças individuais de metabolismo ponto 11 o ganho de peso pode ocorrer indistintamente em relação à idade podendo ocorrer em crianças e adolescentes independente do sexo do paciente.12 acredita-se que dentro das diferentes classes de antidepressivos com menor risco relativo de ganho de peso aparentemente algumas drogas dessa classe de medicamento como a Fluoxetina poderiam diminuir o consumo alimentar e promover uma perda de peso transitória durante a fase aguda do tratamento Porém na fase de manutenção mais de 30% das pacientes têm relatado um discreto aumento de peso principalmente com a utilização de paroxetina descrita como estimulador do apetite mas também no uso de fluoxetina Sertralina e Citalopram Citalopram 11 demonstraram em trabalho que acompanhou 24 pacientes durante a seis primeiras semanas de uso de antidepressivos que o ganho de peso no início de tratamento pode prognosticar uma tendência de aumento de peso durante o tratamento medicamentoso em estudo recente-se achado foi corroborado por as marete ao 13 no segmento de 280 pacientes com transtorno depressivo maior demonstrando que o ganho de peso no primeiro mês seria o melhor preditivo para ganho de peso ao longo do tratamento em relação aos MMA aos poucos estudos foram realizados de forma sistemática já sugeriu-se que o ganho de peso fosse semelhante aquele conferido ao uso de antidepressivos hoje sabe-se que M ao serversíveis tende a bloquear a mal e aumentar os níveis de tiramina aminoácido que tem papel na regulação da pressão arterial esse acúmulo pode levar a crises hipertensivas dores de cabeça taquicardia dor no peito suars vômitos desmaios entre outros ponto 14 sendo assim uma dieta restrita em tiramina deve ser orientada pacientes que fazem uso desses medicamentos ponto 15 o conteúdo de tiramina nos alimentos varia em virtude de diferenças no processamento fermentação maturação entre outros e sua toxicidade está relacionada à quantidade de tiramina consumida Isso significa que um alimento de baixo risco se consumido em grandes quantidades pode causar problemas ao paciente de 10 a 25 MG de tiramina costumam causar uma reação mediana o quadro dois apresenta três listas de alimentos que podem ser utilizadas na elaboração da dieta do paciente usuário de m ause no caso dos M aos disponíveis a síntese das aminoxidases ocorre lentamente e as interações medicamentosas podem ocorrer até quatro semanas após a retirada do medicamento ponto 14 infelizmente esse efeito tem levado novas gerações de psiquiatras abandonarem essa preciosa opção para o tratamento de casos depressivos graves os antipsicóticos atípicos também podem aumentar o peso mas por mecanismos diferentes daqueles relacionados aos antidepressivos o efeito e atogênico de ganho de peso relacionado a essa classe de medicamentos pode repercutir também no desenvolvimento de síndrome metabólica bem como importante risco cardiovascular ponto 8 o ganho de peso em geral relaciona-se com um tipo de medicamento dieta atividade física e suscetibilidade individual dos pacientes losapina e olanzapina embora muito eficazes são as drogas que demonstram aumentar mais o peso enquanto a Risperidona quetiapina ari-passol Dona parecem apresentar menor risco ponto 16 cátion 17 afirmam que o ganho de peso oriundo do uso de antipsicóticos atípicos pode acontecer já nas primeiras semanas causando estresse psicológico relacionado com a autoestima deslepidemias doenças cardiovasculares diabetes mellitus tipo 2 são alguns dos possíveis efeitos adversos desses medicamentos além de diminuição da qualidade de vida e desconforto psicológico.7 11,1819 assim como com os antidepressivos e anti psicóticos os principais estabilizadores de humor também podem levar a um aumento de peso caso da carbamazepina lítio e ácido valproico 2 particularmente o lítio e ácido valproico podem promover o ganho de peso alterando metabolismo de carboidratos e gorduras aumentando o apetite por doces e carboidratos e produzindo mudanças endócrinas em particular ou hipotireoidismo nossas complicações não estão relacionadas aos gênero mas sim a dose utilizada e ao tempo de tratamento o uso de estimulantes no tratamento de pacientes com comorbidade entre transtorno bipolar e Transtorno do Déficit de Atenção exige muito cuidado além do uso obrigatório de um estabilizador ou mais associado esses achados favorecem tentativas do uso de lidex anfetamina quando da presença de episódios de compulsão alimentar sempre com o cauteloso controle do quadro de base Ponto 20 pensando no efeito adverso de ganho de peso dos psicofármacos ao 21 alertam que um programa de acompanhamento nutricional é fundamental para usuários de Tais medicamentos e em 2004 a fuja entrego e administration fda determinou que todo paciente em uso de anti psicóticos início de tratamento com o psicofármaco deve ser orientado sobre esses efeitos colaterais idealmente ter um acompanhamento nutricional as pesquisas a respeito do assunto não cessaram levando em consideração que os anticonvivantes em especial Topiramato podem reduzir o ganho de peso essa classe de medicamentos tem sido muitas vezes prescrita associadamente com estabilizadores de humor para controlar o aumento de peso sua forma de ação não está bem estabelecida mas a medicação tem tido resultados positivos não só na perda de peso como também no controle de compulsões alimentares ponto sétimo estudo canadense mostrou que pacientes que fazem uso diante depressivos ou anti psicóticos podem ter sucesso na perda e manutenção de peso em um programa Bem estruturado que envolve reeducação alimentar e prática de atividades físicas contra Balançando os efeitos de psicofármacos no ganho de peso ponto 22 em revisão sistemática atual verificado que a atividade física e orientações práticas de alimentação e culinária também são muito efetivas para diminuir o ganho de peso em indivíduos usuários de medicação psiquiátrica ponto 21 quadro dois lista de alimentos para dieta durante o uso de maus alimentos a serem evitados Queijos maturados peixes defumados ou enlatados de banana e banana verde caldo de carne levedo de cerveja e cerveja embutidos alimentos a serem usados com cautela meia xícara ou 120 ml abacate morangos molho de soja chocolate vinho e destilados oleaginosas leite e derivados não pasteurizados alimentos com insuficientes evidências para restrição peixe frescura passa cogumelo suco de tomate beterraba e milho verde coca-cola frutas enlatadas cookies molhos de salada industrializados com fermentado Queijos frescos cotagem todos os alimentos principalmente proteicos só devem ser usados frescos e com um breve período de armazenamento 7 nutrição comportamental Fernanda time Alvarenga Manuela Figueiredo Cíntia n Azevedo Samantha Macedo O que é nutrição comportamental a ciência da nutrição classicamente enfatiza o aspecto biológico da alimentação prioriza os nutrientes e seus efeitos no corpo humano ou seja o que quanto comemos algumas questões são preocupantes como a medicalização da saúde e da alimentação um nutricionismo como paradigma que valoriza o nutriente mais do que a comida dois e a ortorexia nervosa obsessão pela ingestão exclusiva de alimentos ditos saudáveis que traz valores poristas perfeccionistas e moralistas a comida se aproximando dos transtornos alimentares ponto três mesmo buscando promover saúde essas tendências não tem contribuído para que efetivamente as pessoas estejam mais saudáveis pelo contrário os índices de doenças crônicas e obesidade são cresce assim como os psiquiátricos em que o Brasil inclusive lidera o ranking do país com o maior número de pessoas ansiosas do mundo.4 os nutricionistas precisam desenvolver habilidades ir em busca de outros recursos além do que é aprendido Na graduação para trabalhar em com pacientes psiquiátricos em especial com diagnóstico de transtornos alimentares por meio da pesquisa e prática Clínica com pacientes do hamburi foi possível conhecer e se aprofundar em técnicas estratégias e abordagens de mudança de comportamento em outras situações então em 2014 o Instituto nutrição comportamental marca registrada sistematizou uma abordagem para lidar com a nutrição de forma mais humanizada e eficaz nomeada nutrição comportamental nc.5 essa abordagem baseada em ciência tem como objetivo a prática de uma nutrição que realmente contempla um foco para ampliar a atuação e a comunicação do nutricionista ponto 5 abordagem NC tem uma série de diferenciais com relação ao modelo tradicional de tratamento nutricional pois vai além da educação e da prescrição e considera verdadeiramente toda a Gama de aspectos que determinam o comer valoriza o porquê se come o que se come o porque deixa-se de comer alguns alimentos quais são os sentimentos pensamentos e valores atribuídos e também como se come ponto 5 ao defender essa premissa abordagem NC afirma que entender porque comemos o que comemos e como comemos a central pois são nossos valores crenças ideais conceitos e sentimentos que determinam Nossas escolhas alimentares e nossos comportamentos a proposta da NC auxiliar os nutricionistas a trabalhar em verdadeiramente com a mudança de comportamento e não com prescrição de dietas restritivas de forma mandatória lista de alimentos permitidos e proibidos e que normalmente não são sequer seguidas utilizando as bases teóricas de diversas correntes da Psicologia a abordagem NC define comportamento alimentar como as ações e condutas alimentares regidas por um conjunto de cognições pensamentos e afetos.7 tal definição considera as diferentes teorias sobre comportamento e Mudança de comportamento e o construto de atitudes alimentares as atitudes alimentares tem três componentes e o comportamental é um deles assim como o que com quem onde comemos ações são regidos e as cognições sobre comida e alimentação ponto 6 portanto se queremos promover a mudança de comportamentos ou a maneira das pessoas se relacionarem com a comida não podemos simplesmente prescrever uma dieta ou dizer como é isto precisamos trabalhar as crenças conhecimentos maneira de interpretar o mundo e os sentimentos para com a alimentação sabe-se que a pode ser uma forma de coerção e não muda comportamentos bem como educar ensinar sobre a importância e valor dos nutrientes também não tem esse efeito garantido assim a mudança de comportamento deve começar pelo entendimento profundo dos determinantes de escolha alimentar de uma pessoa de seus afetos conhecimentos crenças e valores ponto seis os pilares da nutrição comportamental abordagem da inicia-se desenvolvem dois eixos prática clínica baseia-se em estratégias não prescritivas e olhar amplo para alimentação que com o tempo ao comer considerando emoção situação e contexto sociocultural para tanto a orientação nutricional é fundamentada em estratégias comportamentais centradas no paciente e utiliza técnicas de aconselhamento nutricional para possibilitar mudança real e consistente do comportamento alimentar uma premissa importante é a valorização do Prazer em comer que muitas vezes é negligenciado que estão fundamental é a educação sobre a ineficácia e consequências negativas das Dietas restritivas em longo prazo das quais se destacam um alto índice de reganho de peso a promoção do efeito sanfona e de regulação dos sinais de fome e saciedade que podem desencadear compulsões alimentares ponto 8 o objetivo da abordagem da NC é ajudar o indivíduo a resgatar e confiar no seus sinais internos de Alto regulação de fome e saciedade e dessa forma ter autonomia de suas escolhas e hábitos alimentares comunicação foca em mensagens positivas consistentes e ponderadas para estabelecer a comunicação do nutricionista com seus diferentes públicos a comunicação responsável é essencial para cumprir o papel de informar influenciar e estimular indivíduos na adesão de comportamentos alimentares saudáveis entretanto alguns desafios estão presentes Como criar uma comunicação moderna e atraente sem apelar para o sensacionalismo preservar a imagem e a credibilidade do profissional mesmo colocando em evidência e posicionando de maneira diferenciada além disso a comunicação humanizada que valoriza a escuta faz perguntas abertas e responde de acordo com o nível de motivação e prontidão do paciente é essencial E no caso de pacientes resistentes e com distorções cognitivas importantes como em casos de transtornos alimentares é ainda mais necessária essa habilidade de comunicação permite ao nutricionista realizar um trabalho mais efetivo que parte do entendimento das reais necessidades de seu paciente ou grupo estabelece mensagens realistas que possam levar os indivíduos a uma conexão verdadeira com o seu corpo e sua mente e que faça sentido para sua vida ponto 9 aplicabilidade da abordagem da nutrição comportamental em Psiquiatria abordagem da NC inclusiva e pode ser utilizada em diferentes áreas de atuação do nutricionista somando as suas outras expertises e especializações de forma melhorar seu relacionamento com os pacientes sua comunicação com diferentes interlocutores E ajudando a promover Mudança de comportamento o ambiente nutricional atual é complexo assolado por modismos fake News e controvérsias nas mensagens sobre alimentação e Nutrição o que pode ser ainda mais desafiador no contexto da psiquiatria na qual os pacientes têm questões psicológicas importantes e limites cognitivos Especialmente na área dos transtornos alimentares especificamente para o tratamento dos transtornos alimentares tá as diretrizes da América dietética se se acham desafiam que além de realizar avaliação e monitoramento nutricional precisa de Treinamento avançado em estratégias de mudança de comportamento como a terapia cognitivo comportamental e entrevista motivacional no caso dos está a presença do nutricionista nas equipes interpessoais é mandatória 10 mas esse profissional deve ser especializado em tá o que envolve além de conhecimento aprofundado nesses quadros as habilidades antes mencionadas essas estratégias assim como outros modelos e teorias são incorporadas a abordagem da NC não apenas para o tratamento de Tá mas para as mais diversas situações clínicas uma vez que são eficazes e comprovadas cientificamente como este trabalho é focado em aconselhamento nutricional 10 o profissional não é apenas um técnico ou prescritor e sim um terapeuta nutricional TN Pois deve promover um bom estado nutricional e alimentação saudável visando a mudança de atitudes e comportamentos alimentares e para com o corpo 11 alinhadas premissas da abordagem NC para atender o nutricionista deve assumir uma postura de não julgamento sobretudo em relação aos medos angústias e crenças disfuncionais de seus pacientes ponto 12 seu papel juntamente com a equipe é de suporte de guia do processo ajudando os pacientes a transformar em suas relações com a comida e corpo e adquirir em novas atitudes e comportamentos para trabalhar com a mudança de comportamento o nutricionista precisa desenvolver habilidades interpessoais e de comunicação ponto 14 no contexto da psiquiatria o nutricionista pode auxiliar em um atendimento mais acolhedor para pacientes com diferentes diagnósticos se tiver essas habilidades ampliadas técnicas modelos e estratégias incorporados pela abordagem comportamental a mudança comportamental deve avaliar a motivação das pessoas sua prontidão e confiança para mudar por isso explorar e estimular a motivação deve ser mais uma das tarefas do nutricionista além do aconselhamento cuidado e educação nutricional ponto 15,26 a maneira como nutricionista fala com os pacientes ouvi lida com questões específicas é determinante na criação de um ambiente que propicia a mudança em especial em casos psiquiátricos um bom vínculo paciente nutricionista essencial na motivação dos pacientes e eficácia do tratamento por isso são necessários novos paradigmas abordagens habilidades de comunicação e de aconselhamento ponto 16 o aconselhamento nutricional considera todas essas questões e a definido como um processo de ajuda para estimular o paciente a fazer as suas próprias escolhas alimentares e nesse sentido nutricionista ou terapeuta nutricional quando assume papel de guia e facilitador do processo deve saber avaliar comportamentos alimentares habituais e disfuncionais deve conhecer modelos teorias e estratégias para auxiliar o processo de comportamentos mais saudáveis e comentários aos pacientes ponto 13 dentre esses modelos a entrevista motivacional é uma técnica que auxilia a mudança de comportamento e que demanda habilidades e natas e adquiridas do terapeuta como respeito empatia colaboração e capacidade de escutar é importante ressaltar que motivação é algo individual e que não somos capazes de motivar o outro mas podemos reconhecer e estimular certos tipos de motivação para ajudar a promover mudanças dependendo do tipo de motivação e do estágio de mudança as estratégias de ação são diferentes ponto 15,26 na prática Clínica o nutricionista se depara com paciente sem motivação sem motivação intrínseca ou intrínseca no caso de um paciente ser levado para tratamento contra sua vontade por indicação médica ou imposição de algum familiar por exemplo não há motivação o que muitas vezes a falta de adesão a motivação intrínseca é a mais genuína e a maior possibilidade de adesão acontece quando se procuram tratamento espontaneamente com o objetivo de mudar algo que considera disfuncional na alimentação e que tem um significado pessoal importante como uma questão de saúde ou um desejo de melhorar a relação com o corpo e a comida já na motivação extrínseca o paciente pode até vir por vontade própria Mas pode estar procurando aprovação alheia emagrecer para uma ocasião específica por exemplo ou ter sido impulsionado estimulado por alguém que considera importante amigo ou namorado que se queixa da dificuldade de convívio pelo fato de a pessoa ser muito restritiva e isso atrapalhar o relacionamento pessoal e social por exemplo ponto 15 para explorar as motivações do paciente que são os motivos para mudar ou permanecer como se está é necessário entender a ambivalência o nutricionista deve procurar entender quais funções determinado comportamento tem na vida da pessoa e junto com ela analisar as essas contradições significados e sofrimento que esse comportamento traz a partir disso sempre que o profissional identificar a ambivalência deve reforçar os motivos que o paciente traz para mudar ponto 15 após considerar a questão da motivação e prontidão pode se escolher estratégias e ferramentas para se trabalhar de maneira individualizada a mudança de comportamento como por exemplo a terapia cognitivo comportamental TCC a qual tem como princípio que as emoções e comportamentos são determinados pela forma como interpretamos a realidade na nutrição se Foca no uso de técnicas específicas de forma adaptada para que as alterações nos modos de funcionais de pensamento possam se tornar no que se refere a maneira de comer e se relacionar com a comida ponto doce 17 A TCC provavelmente a estratégia terapêutica mais estudada para tratamento dos tá e também de outros quadros como depressão tendo portanto a aplicabilidade especial na área da psiquiatria ponto 17 anc também usa ferramentas de coach adaptadas para o contexto da nutrição por exemplo o uso de metas para trabalhar de maneira clara objetiva e detalhada a mudança de comportamento ponto 18 muitos pacientes não estão conscientes de que seus comportamentos têm origem em um pensamento que pode ser disfuncional por exemplo já saída dieta e comi um chocolate Agora vou comer tudo que tiver na geladeira e não conseguem sair desse ciclo de cutónico tudo ou nada focar na solução de problemas e no momento presente irá ajudar o paciente a refletir sobre seus pensamentos para que a mudança se dê por meio de um controle consciente do paciente e não Por meios e regras externas ponto 17 a auto monitoração que consiste na observação e registro de comportamentos como diário alimentar que pode envolver o registro por escrito e o fotográfico da quantidade e qualidade dos alimentos ingeridos como também da fome e da saciedade antes e depois de comer o sentimentos e pensamentos Associados a frequência da atividade física do consumo de água etc é uma ferramenta extremamente eficaz durante todo o processo de mudança Com base no registro na observação e na consciência dos hábitos e comportamentos torna-se possível o trabalho com tarefas graduais ou metas que possibilitam a mudança de um comportamento as metas devem ser encaradas como um processo que será combinado de forma conjunta entre nutricionista e paciente Além disso as metas devem ser específicas fazer sentido para o paciente serem alcançáveis e sustentáveis Muitas pessoas não percebem e podem até negligenciar os sinais físicos de fome e saciedade no contexto dos Tai isso ainda pior pelas alterações fisiológicas relacionadas aos quadros e também pelo medo de engordar confiar e atender aos sinais internos de fome apetite saciedade é uma habilidade que deve ser resgatada ou até mesmo aprendida o que pode ser realizado com ajuda de diferentes técnicas como comer intuitivo comer com atenção plena e competências alimentares o comer intuitivo sei é um modelo que passou a ser estudado sistematicamente mostrando uma série de efeitos positivos 19 tanto comportamentais como a redução de fatores de risco para transtornos alimentares principalmente na diminuição de compulsões alimentares aumento do Prazer em comer menos prática de dietas e Menor ansiedade com relação à comida como efeitos clínicos incluindo redução dos níveis de colesterol triglicérides massa corpórea Ponto 20 o ci tem três pilares permissão Incondicional para comer comer para atender as necessidades fisiológicas e não emocionais e apoiar-se nos sinais internos de fome e saciedade para determinar o que quanto e quando comer ponto 19 o CEI promove uma sintonia com a comida a mente e as emoções ao incorporar o ci a abordagem NC defende o fazer as pazes com a comida a importância de não se trabalhar com dietas restritivas o respeito ao corpo de forma holística Ponto 20 ajudar as pessoas a valorizarem e se conectarem com um ato de comer sem julgamentos também é essencial para o trabalho com foco em comportamento alimentar por isso abordagem NC considera importante abordagem do comer com atenção plena que se define como atenção sem julgamento ou críticas as Sensações físicas e emocionais despertadas durante o ato de comer ou em contexto relacionado a comida 0,21 é uma experiência que envolve todos os sentidos E propõe uma conexão com as cores aromas texturas e Sabores envolvidos desde a escolha e preparo da comida até o ato de comer prestar atenção no como onde quando e porque se come facilita a conexão e percepção dos sinais internos de fome e saciedade a demais da percepção das outras razões pelas quais as pessoas comem além da Fome física como comer emocional e nossos pensamentos e sentimentos envolvidos Nesse contexto ponto 22 a prática regular da meditação assim como do mais atenção plena é uma premissa para se obter os benefícios do comer com atenção plena ponto 18 a prática frequente e bem orientada de meditação contribui para a capacidade de estar plenamente atento ao momento presente busca adquirir uma atitude curiosa e observadora de si mesmo visando a diminuir a mente reativa responsável por respostas precipitadas e automáticas quando se come para lidar com o estresse emocional Inclusive a prática do mindfunês é associada a melhora de diversas doenças psiquiátricas incluindo estresse ansiedade depressão e transtornos alimentares ponto 12,18,23 o mindful é desaconselhado para casos e comportamentos de ortorexia nervosa em fase aguda pois esses pacientes têm dificuldade em respeitar seus sinais de fome apetite saciedade sendo mais indicado para pacientes com BN e TCA a medida que refeições mais estruturadas e uma rotina alimentar vão se estabelecendo o TN pode começar a trabalhar com o paciente maior autonomia para comer pois ele vai ficando mais preparado para perceber e honrar a fome e a saciedade ponto 12 colaborando com essa discussão estudo de Richard ao 24 mostrou que pacientes com a BN e outros transtornos alimentares em tratamento e após se recuperar em clínica conseguiram desenvolver habilidades do comer intuitivo e que essas habilidades foram associadas positivamente com a melhora adotar a NC pretende portanto contribuir para que os pacientes aprendam a reconhecer e entender como comem o que comem quando comem e porque comem para que tenham consciência e autonomia nas suas escolhas e hábitos alimentares que devem ser guiadas pelos seus sinais internos pela motivação pessoal por metas realistas para que todas as estratégias técnicas e ferramentas que a NC incorpora sejam aplicadas de forma efetiva a linguagem utilizada na comunicação sobre e com os pacientes tem uma importância notável uma linguagem positiva sem julgamentos que oferece opções para lidar com as barreiras e reconhece as dificuldades e frustrações que acompanham o tratamento pode ajudar as pessoas a se sentirem mais confiantes em conduzir mudanças no comportamento alimentar utilizar nutricionistas com técnicas de mudança de comportamento a proposta é uma compreensão mais holística do ser humano para entender seu comportamento e dessa forma atuar de forma mais assertiva para promover as mudanças que forem necessárias para isso a necessidade da Integração da ciências humanas sociologia antropologia Psicologia para complementar o foco tradicionalmente mais biológico da nutrição quadro um perguntas e reflexões que ajudam nutricionista identificar os pontos relevantes de seus pacientes para trabalhar a mudança do comportamento alimentar como explicar a abordagem da nutrição comportamental para o paciente quadro perguntas e reflexões que ajudam nutricionista identificar os pontos relevantes de seus pacientes para trabalhar a mudança do comportamento alimentar a mudança de comportamento alimentar é um processo e acontece de forma gradual e realista para que possa se consolidar o nutricionista buscar os melhores caminhos em conjunto com o paciente e dependendo da sua condição de saúde mental e ou Física Algumas vezes terá de ser mais incisivo e outras mais flexível a perda de peso quando for essa demanda pode acontecer como consequência das mudanças mas não deve ser considerada um resultado a alimentação e a nutrição tem um papel na saúde que vai muito além da ingestão qualitativa e quantitativa de nutrientes esse processo de mudança de comportamento é um modelo de saúde que vai impactar em todos os aspectos da vida sono disposição funcionamento intestinal etc essa explicação é essencial para que o paciente possa rever seus conceitos sobre alimentação e possa se engajar de forma otimista no seu processo é importante que o nutricionista foque Nas questões qualitativas e quantitativas da alimentação mas que possa ir além e perguntar sobre as crenças sentimentos e pensamentos do paciente em relação à comida e tem questionar como paciente come com quem de que forma tempo a tensão onde velocidade rotina familiar etc seguem algumas perguntas que ajudam nesse questionamento o que te trouxe aqui o que você gostaria de mudar na sua alimentação consegue identificar as razões para mudar qual a importância das mudanças para você Você já foi em algum nutricionista como foi sua experiência como era a sua alimentação na infância e na adolescência e a da sua família Desde quando você faz acompanhamento psiquiátrico seu tratamento influenciou sua alimentação como teve alteração de peso se o paciente trouxer a informação de que seu peso aumentou após a inclusão de medicamentos psiquiátricos Explique sobre os possíveis efeitos colaterais de certas medicações me conte sobre a sua relação com o corpo a comida e o peso ao longo da vida se o paciente trouxer a demanda e houver um pedido desejo de perder peso sempre levantar o histórico de dietas e de variação de peso ao longo da vida e discutir as consequências fisiológicas e emocionais negativas das Dietas o que a comida significa para você e sua família explorar memórias sentimentos e valores e talvez algum comer emocional o quanto se sente preparado para mudar Quais são as barreiras e facilitadores para uma mudança de comportamento alimentar o que você acha que pode ajudar e que coisas podem dificultar explorar Também quem pode ajudar não existe uma dieta Que altere o estado psiquiátrico a exceção é a recuperação do Estado nutricional Mas isso não se dá por uma combinação específica de nutrientes e sim pela recuperação do peso e estado metabólico também sabemos que a influência de uma alimentação saudável na saúde e humor mas é inviável pautar a recomendação para melhorar depressão ou ansiedade em apenas alimentos ou dietas específicas assim a abordagem da nutrição com fundamental ajuda grandemente no trabalho do nutricionista em Psiquiatria ao focar na prática Clínica e na comunicação de forma Ampla e humanizada trazendo estratégias modelos e teorias que auxiliam a efetiva Mudança de comportamento e ajudam a entender e trabalhar a resistência dos pacientes desafiadores ainda para lidar com pacientes psiquiátricos É aconselhável que o nutricionista procure supervisão com profissionais experientes em casos de pacientes mais desafiadores e que trabalha em equipe interdisciplinar 8 imagem a minha vontade o seu jardineiro William Shakespeare introdução na medida em que vivemos em sociedade atribuímos muita importância a nossa imagem principalmente a nossa imagem corporal o corpo é Nossa comunicação com o mundo nosso cartão de visitas nós existir na construção de Essa realidade o modo como nos percebemos se forma desde o nascimento até a fase adulta conhecido como imagem corporal e c essa percepção tem grande influência em nossa identidade em nossa relação externa o conceito de imagem corporal como um fenômeno psicológico foi a princípio formulado pelo escritor alemão silder em 1935 como a imagem que formamos em nossa mente do nosso corpo ponto um anos mais tarde slide dois expandiu esse conceito definindo como a imagem que temos em nossas mentes do tamanho do Contorno e da forma de nossos corpos bem como nosso sentimentos com relação a Tais características e as partes constituintes do nosso corpo dessa forma a imagem corporal teria um componente de percepção e outro de atitude ponto três a dimensão perceptiva refere-se a como o indivíduo percebe e reconhece o tamanho do seu corpo já a dimensão atitudinal refere-se a sentimentos pensamentos emoções e pensamentos em relação ao seu corpo o conceito individual sobre o corpo é particular e possibilita cada um Sensações e percepções que permitam viver no contexto de sua realidade externa assim a insatisfação corporal pode ser descrita como a discrepância entre o corpo ideal e o corpo percebido ponto quatro a maioria das mulheres superestimas dimensões de seus corpos em estudo com uma amostra significativa de mulheres n igual a 676 observaram que 95% estavam acima do peso que consideravam o ideal apesar de apenas 45% está em objetivamente com sobrepeso índice de massa corpórea e Mc Maior Que 25 quilograma m2 os autores também verificaram que 30% das entrevistadas gostariam de ter seu IMC menor que 20 quilograma m2 já Ortega e qual seis observaram que um terço das mulheres com esse gostariam perder peso em outro trabalho kifericou sete constataram que 19% das pacientes com IMC adequado gostariam de perder peso que a herbxiges em qual 8 verificaram que 10% das mulheres com IMC entre 18,5 kg por metro quadrado de sua amostra gostariam de perder peso todos esses resultados apontam uma baixa percepção corporal das pacientes o que pode ser considerado uma expressão das insatisfação corporal não se sabe quando a insatisfação corporal começa a aparecer porém sabe-se que o risco do fenômeno é aumentado em casos em que acontecem problemas pessoais na adolescência separação dos Pais mudança de escola problemas com namorado entre outros fazendo com que essas mulheres tenham risco maior de prejuízos com a autoestima.8 diferente da insatisfação corporal a distorção de imagem corporal se caracteriza por afetar a percepção que o indivíduo tem da própria corporal levando a ter preocupações irracionais sobre defeitos em alguma parte de seu corpo essa percepção distorcida pode ser totalmente falsa imaginária ou estar baseada em alterações sutis da aparência uma vez que a distorção de imagem corporal acarreta uma incapacidade de reconhecer a dimensão corporal de forma precisa ela quase sempre está relacionada com uma grande insatisfação corporal.9 normalmente as partes do corpo em que a pessoa apresenta maior grau de insatisfação estão relacionadas com as regiões corporais percebidas de forma mais distorcida Ponto 10 quando as reações a respeito são exageradas com importante prejuízo no funcionamento pessoal familiar social e profissional é caracterizado satisfação corporal ou seja a diferença entre o tamanho atual do corpo e do corpo idealizado estaria relacionada ao componente atitudinal do conceito três ou seja está relacionada principalmente a uma grande preocupação e supervalorização do peso e a forma do corpo e o medo intenso de engordar para controle do corpo é comum os indivíduos terem o hábito de checar em seus corpos por meio de automedição com fita métrica balança espelho comparação com outras pessoas ou de forma oposta evitar totalmente a checagem corporal para aqueles com transtornos relacionados à imagem a checagem corporal pode se tornar obsessiva ou até ser evitada problemas relacionados à imagem corporal são comuns em pacientes psiquiátricos nos transtornos da alimentação tá chegam a ser critério diagnóstico apesar de haver controversas a respeito de Qual componente perceptivo ou atitudinal tipos desse transtorno os transtornos obsessivos compulsivos toque também se relacionam com problemas de imagem corporal que podem ser considerados de espectro compulsivo uma vez que comportamento setualizados como A checagem sistemática do corpo e pensamentos indesejados frequentes conduzem os pacientes a comportamentos repetitivos convivências de incompletude semelhantes àquelas do toque ponto 11 mulheres dependentes de álcool e de Outras Drogas também costumam ter problemas de imagem corporal em geral relacionados a baixa autoestima ponto 16 influência cultural na imagem corporal Belo bonito maravilhoso e expressões similares são adjetivos usados frequentemente para algo que nos agrada nesse sentido aquilo que é belo ganha a conotação de algo bom e de fato em diversas épocas históricas criou-se um laço estreito entre o Belo e o bom na experiência cotidiana as pessoas tendem a definir aquilo que é bom não apenas como que eles agrada Mas também como algo que gostariam de ter 17 a sociedade discrimina os indivíduos não atraentes em uma série de situações cotidianas importantes pessoas julgadas pelos padrões vigentes como belas parecem receber mais suporte e encorajamento no desenvolvimento de repertórios cognitivos socialmente Seguros e competentes dessa forma indivíduos como não atraentes estão sujeitos a encontrar ambientes sociais que variam do não responsivo ao rejeitador o que pode prejudicar o desenvolvimento de habilidades sociais e desencadear um auto direito desfavorável ponto 18 hoje Norma sócio-culturais tem perpetuado estereótipo da associação entre magreza e atributos positivos sobretudo entre as mulheres para elas o desejo de melhorar a aparência física diminuir o descontentamento com corpo e deixar de ser alvo de discriminações parece motivar a mudança relativa tamanho e forma corporais nem que para isso sejam necessárias buscas incansáveis da redução de peso ponto 19 colabora para tanto a indústria do Belo oferecendo cada vez mais produtos que estimulam essa conduta nos dias atuais podem ser encontrados no mercado aparelhos de musculação dietas milagrosas cirurgias plásticas financiadas em 12 prestações massagens entre outros itens que teriam um apelo de alcançar o corpo desejado que modelos atrizes e outros ícones femininos vem se tornando mais magras ao longo das décadas Nossa cultura está temporada de representações de corpos de mulheres cuja forma e tamanhos são dificilmente encontrados no dia a dia ponto 21 o corpo passa a ser instrumento de prestígio e a beleza tornou-se imperativo absoluto deixou de ser obra da natureza e passou a ser qualidade moral ponto 22 dessa forma os indivíduos se sentem impressionados pela mídia e redes sociais para serem magros e aqueles com uma imagem corporal fraca respondem a esses estímulos julgando-se gordos e exibindo uma forte tendência super estimarem as dimensões de seus corpos ponto três comparar-se com corpos esculpidos e Vida saudáveis apresentadas em redes como Facebook e Instagram podem ter um impacto negativo para pessoas com baixa autoestima 23 em adolescentes com risco de transtornos alimentares com tendências a transtornos da alimentação reportam terem aprendido técnicas não saudáveis de controle de peso como vômito exercícios rigorosos e dietas drásticas em grupos de incentivo a doença ponto 25 recentemente tem sido observado que o ambiente sócio cultural ao lado da influência da mídia tem um papel importante na imagem que temos do nosso corpo e no ideal de corpo que gostaríamos de ter isso significa que em qualquer grupo existe uma imagem do corpo que é um símbolo provocador de sentimentos de identificação ou rejeição do sujeitos em relação a determinadas imagens se a imagem dominante valorizada socialmente fora de uma pessoa magra emagrecer será o ideal de todos e aqueles que não conseguirem poderão sofrer muito ponto 21 trabalho realizado com adolescentes australianas apontou que nessa faixa etária a influência dos pais e a opinião dos colegas influenciam tanto quanto a mídia na insatisfação corporal dos Pais para que os filhos sejam magros bem como sua busca pessoal pelo corpo ideal são exemplos de da família pode influenciar na insatisfação corporal comparar-se com amigos ou ser motivo de piadas na escola também pode levar a essa insatisfação ponto 27 de acordo com a Ciências Sociais existem dois processos que promovem atitudes e comportamentos o reforço social e o modelo reforço social refere-se ao processo no qual indivíduo internalizam atitudes e exibem comportamentos aprovados por seus pares no contexto da imagem corporal os comentários e as ações servem de suporte e perpetuação ao ideal de beleza feminina quem sua internalização poderia levar a insatisfação corporal por sua vez o modelo diz respeito ao processo em que indivíduo se comportam de forma similar ao que observam por exemplo uma adolescente que observa sua mãe usar laxante como forma de controle de seu peso estará propensa a repetir esse comportamento ponto 21 concluindo os modelos exigidos culturalmente em relação aparência física atua onde forma repressiva na construção da imagem corporal afetando a consciência em relação a nossos corpos assim como Nossa autoestima ponto 28 influência da imagem corporal na autoestima a imagem corporal reflete como o indivíduo se coloca no mundo um processo que utiliza de sua realidade externa e interna assim por meio do contato com o mundo externo o corpo se modifica e percebendo essas modificações o indivíduo se conhece melhor amplia sua visão de mundo ao mesmo tempo em que desenvolve a base de sua identidade a imagem corporal é uma concepção interna e subjetiva do corpo uma experiência psicológica multifacetada que na realidade não se refere exclusivamente a aparência corporal mas também atitude que essa pessoa tem com a percepção de sua aparência ponto 29 autoestima está relacionada à avaliação que o indivíduo faz de si expressando uma atitude de aprovação ou de repulsa ela engloba o alto julgamento em relação à competência e a valores ponto 30 inclui o que uma pessoa pensa e o quanto gosta de si a autoestima começa a se formar na infância influenciada pelo tratamento recebido está relacionada à maneira como um indivíduo valoriza suas habilidades físicas suas aptidões suas capacidades interpessoais seus papéis familiares e sua imagem corporal logo tem Impacto também no modo Como ver seu corpo o corpo principalmente seu exterior constitui a origem da Sensações entre essas a visão tem papel especial uma vez que por meio dela é possível conhecer o outro e se conhecer definir o contorno das várias partes do corpo e só por olhar no espelho conhecer o próprio rosto é de fato Com base no olhar que se cria imagem de si a visão de si mesmo a imagem e a visão de mundo refletem um ponto de vista o estar no mundo com pensamento sentimentos e ações além da informação visual o sistema somatossensorial é outra fonte importante na construção neurológica do mapa corporal componente perceptivo do corpo no cérebro as informações recebidas por meio dos diversos receptores localizados no corpo são fonte importante para que o sujeito reconheça as partes que compõem seu corpo sua dimensão o limite corporal e a relação do corpo com o espaço ao seu redor essa capacidade de comunicação entre o corpo e o Cérebro faz com que o sujeito reconheça seu corpo mesmo de olhos fechados estabele uma referência precisa do corpo assim a imagem corporal é construída pelo contato que o corpo tem com a realidade externa esse contato é uma experiência ativa em que umas partes do corpo são aceitas e outras rejeitadas ponto 34 o corpo registra e assimila vivências bem Como sofre as marcas do tempo muitas vezes a representação interna do corpo a imagem corporal e a imagem fornecida espelho não coincidem bem como a imagem falada pelo outro o corpo pode ser objeto de prazer Mas também de sofrimento e de angústia o desejo em relação ao corpo está sempre presente desejo de se ver de ser visto de ser reconhecido de despertar o interesse do outro o insuportável é o não ser olhado ou ser olhado e não ser visto da mesma forma que o eu Estância sobretudo imaginária sofre modificações ao longo do tempo a imagem corporal também se modifica com as mudanças de olhar para o mundo para os outros acima de tudo para si mesmo Ponto 31 influência da imagem corporal na alimentação a imagem corporal pode levar atitudes de avaliação interpretação da aparência o que por sua vez influencia as experiências em relação ao corpo e leva investimentos direcionados a aparência desejada e a como mantê-la ou alcançá-la ponto 35 esse desinvestimentos podem estar dirigidos a conduta saudáveis e atividade física adequada mas também a dietas restritivas e atitudes de compensação da ingestão calórica ponto 26 se por um lado a mídia não é a única vilano desenvolvimento dos transtornos de imagem corporal por outro ela sem dúvida tem papel fundamental na alimentação daqueles indivíduos insatisfeitos com seus corpos uma vez que onipresente dá dicas e divulga calorias afete Talk ou seja conversas a respeito do quanto se está gordo de tipo de dietas sobre quem está seguindo determinada dieta entre outros também influencia sobre a maneira no que no quanto se deve comer ponto 26 Nesse contexto cada nutricionista esclarecer eventuais dúvidas desmistificar crenças e introduzir novos conceitos alimentares que ajudam o paciente a alcançar seus objetivos da forma mais saudável possível sabe-se que o comportamento alimentar é um fenômeno complexo que vai além do ato de comer a ingestão de alimentos responde a estímulos podemos e externos deve-se então considerar fatores orgânicos psicológicos e sociais envolvendo vivências emotivas e conflituosas que independem da Fome ponto 28 avaliação da imagem corporal a identificação de alterações na imagem corporal é importante para o diagnóstico de transtornos da alimentação e do transtorno desmórfico corporal sendo possível avaliar sintomas desses quadros mesmo antes de transtorno se manifestar como um todo ponto um Além disso visto que a imagem corporal é componente da autoestima a identificação de problemas relacionados autoimagem dos pacientes auxilia no tratamento de problemas de baixa autoestima normalmente autoplicáveis as escalas para avaliação da imagem corporal são fáceis de empregar e econômicas na avaliação de grande número de indivíduos várias delas apresentam propriedades psicométricas adequadas e permitem ao responder famosos que poderiam deixá-los relutantes numa entrevista Face a face.36 é importante salientar que as escalas avaliam O componente atitudinal da imagem corporal ponto 37 no entanto algumas pesquisas recentes indicam que no caso específico do tá os pacientes reagem de forma negativa questões sobre o corpo apresentadas de forma não contextualizada sobretudo quando envolvem julgamento sobre estímulos ambíguos como é o caso das escalas que mostram silhuetas que os fazem superestimar em seus corpos ponto 38 de qualquer forma uma vez que as pesquisas sobre imagem corporal vem aumentando bastante no Brasil várias escalas tem estado em processo de validação três delas tem sido amplamente utilizadas nas pesquisas para a população brasileira escala de figuras de estocard questionário de imagem corporal Boris Shape questionário bsq e questionário de atitudes corporais outras duas são muito novas recém-validadas mas ampliam a possibilidade de pesquisa sobre o assunto Body desmifique escala de avaliação de insatisfação corporal para adolescentes a escala de figuras de stock Card foi desenvolvida por ston cardsinger 39 possui uma série de nove figuras humanas organizadas em ordem crescente em relação ao peso corporal variando da desnutrição até a obesidade de forma simples e direta essa escala solicita ao entrevistado que assinale a figura que mais se parece com ele próprio bem como Aquela que mais se assemelha com o que ele gostaria de ser assim a escala fornece três medidas o tamanho atual percebido o tamanho desejado e o score de discrepância interpretado como grau de insatisfação corporal dos entrevistados que foi desenvolvido por coopericol 43 e médias preocupações com a forma do corpo autodepreciação em relação à aparência física e a sensação de estar gordo ponto 44 é um questionário autor aplicável com 34 questões relativas ao estado do entrevistado nas últimas quatro semanas e foi adaptado para uso da população brasileira por de Pietro e Silveira ponto 1 o ba que foi desenvolvido por Beethoven e Walker 45 como uma promissora para avaliar as atitudes em relação ao corpo é uma escala queda auto-aplicável com 44 questões que pode ser avaliada em seis sub escalas depreciação do corpo sentir-se gordo gordura nos membros inferiores saliência importância pessoal do tamanho e da forma corporais atração física e aptidão física a escala foi traduzida e validada para a população brasileira por skyrus e qual 46 o DDD foi envolvido por Rosen Hater 47 validado para a população brasileira por Jorge col 48 segundos autores trata-se de um instrumento específico para avaliar a qualidade de vida relacionada à imagem corporal ajudando no diagnóstico do transtorno desmórficoral possui uma escala alicate com 34 questões a escala de avaliação da insatisfação corporal para adolescentes foi elaborada por guilém e qual 49 para avaliar a insatisfação corporal de jovens de ambos os sexos na faixa etária de 12 a 19 anos possui 32 questões de autopreenchimento na forma de escala alicate foi validada para a população brasileira por conte qual 50 para identificar se uma pessoa apresenta ou não distorção da dimensão corporal o teste mais indicado é a avaliação da dimensão corporal marca registrada a descer esse teste avalia com a curasse a percepção da dimensão corporal ou seja a diferença entre a medida percebida do próprio corpo e a medida real do sujeito ponto 37 o teste calcula o índice de percepção corporal e PC e com base nele é possível classificar em três tipos um percepção adequada ou patológica dois e depois esquematia quando o sujeito se percebe menor do que ele é e três hiperes esquematia leve moderada ou grave quando sujeito se percebe maior do que ele realmente é ponto 10,47 o teste apresenta duas grandes vantagens fornece não apenas o grau de distorção da percepção corporal Global mas também sua distribuição em relação a partes específicas do corpo paralelamente fornece também um desenho esquemático mostrando o tamanho real e o percebido do sujeito trazendo para o concreto uma sensação de tamanho que o paciente sente disponibilizando um recurso visual que facilita a compreensão tanto do profissional quanto do paciente da distorção do tamanho do corpo 10 o fato é profissionais hoje procuram entender e compreender o quão satisfeitos o sujeitos estão com sua aparência física e acrescente validação de instrumentos vem satisfazer essa necessidade porém uso dos instrumentos é ainda inadequado sendo necessário o melhor treinamento dos profissionais envolvidos na pesquisa científica ponto 29 considerações finais padrões culturais necessidade de ser amado e aceito satisfação ou insatisfação com corpo e seus atributos entre outros aspectos fazem parte de uma adequação e de uma aceitação compatível com desenvolvimento do corpo e possível imagem corporal positiva o corpo é visto como primeira aparição para o mundo só depois se percebe o conteúdo interior o incentivo a dieta para emagrecimento não é exclusivo dos níveis pessoal e familiar o ambiente sócio cultural é muito favorável a essa prática independentemente dos danos que possa provocar a saúde a indústria corporal os meios de comunicação encarrega-se de criar desejos e reforçar imagens padronizando corpos e esquecendo das diferenças individuais dessa forma indivíduos com baixa autoestima O que é comum em pacientes psiquiátricos podem ter uma autoimagem corporal negativa cabendo ao profissional da Saúde usar técnicas para detectar tais situações impedi-los de usar formas não saudáveis para alcançar seus objetivos em relação à imagem corporal particularmente o nutricionista tem a capacidade de fazer uma avaliação nutricional objetiva que comprove ao paciente adequação de seu peso em casos em que a insatisfação corporal seja sustentada por um sobrepeso real o profissional deve esclarecer crenças e mitos relacionados à alimentação a fim de que o paciente não utilize dietas inadequadas para perda de peso perguntas que não podem faltar na ananésia De que parte de seu corpo você mais gosta de que parte de seu corpo você menos gosta Como você gostaria que fosse seu corpo você costuma checar se engordou ou emagreceu de que forma com que frequência você costuma comparar seu corpo com o de amigas ou detrizes modelos o que os outros dizem do seu corpo Você se incomoda você costuma buscar informação na mídia sobre dietas você tem vergonha de colocar roupa de banho para ir à piscina ou a praia você percebe relação do seu humor com a percepção que tem com seu corpo 9 cirurgia bariátrica avaliação multidisciplinar pré e pós-cirúrgica em pacientes psiquiátricos Patrícia bruxa encrenqueiro chafra Adriana treger kaiane Flávia Cardoso taca introdução a obesidade é um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo e no ano 2000 a Organização Mundial da Saúde OMS institutou a como epidemia global.trata-se de uma condição crônica e de multifatorial envolvendo aspectos genéticos ambientais culturais psicossociais entre outros principalmente quando atinge o nível mórbido e Mc menor ou igual a 40 se associa com comprometimento de quase todos os sistemas corporais e assim diminui dramaticamente a qualidade e a expectativa de vida ponto dois ou adoecimento em Saúde Mental também está associado à obesidade apesar de a causalidade ainda não está totalmente alucinada em 2016 havia 650 milhões de obesos no mundo e Mc menor ou igual a 30 portanto 13% dos adultos acima dos 18 anos eram obesos cabe ressaltar que essa prevalência triplicou de 1975 a 2016 a consequência é que 2,8 milhões de pessoas morrem a cada ano por terem sobrepeso e Mc menor ou igual a 25 ou obesidade ponto 3 já no Brasil a prevalência da Obe em adultos é de 19,8%, sendo 18,7% de homens e 20,7 mulheres esses valores representam 67,8% de aumento nos últimos 13 anos em 2006 a prevalência era de 11,8.4 decorrente dessa alta prevalência sempre houve uma intensa busca por tratamentos mais efetivos ainda hoje a farmacoterapia mostra-se incipiente sendo a cirurgia bariátrica abordagem mais eficaz tanto a curto quanto a longo prazo para alguns tipos de obesidade ponto 5 por ser um procedimento invasivo Ela só está indicada para obesos grau terceiro ou obesos de outros graus com complicações clínicas PS diabetes tipo 2 de difícil controle 6 quadro 1 devemos enfatizar o fato da expansão da indicação anteriormente reservada apenas para pacientes com obesidade grau terceiro podendo ser indicada para pacientes com IMC superior a 35 com falhas de tratamento e complicações clínicas o que inclui a depressão quadro indicação para o procedimento cirúrgico no Brasil idade de 18 a 65 anos Entre 16 e 18 anos e acima de 65 anos avaliar caso a caso e Mc Maior Que 40 quilograma M sobre escrito dois ou 35 kg por metro quadrado com uma ou mais comorbidades graves relacionadas com a obesidade diabetes apneia do sono e hipertensão arterial deslepidemia doenças cardiovasculares asma grave não controlada hérnias descascais refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica colecistopatia calculosa pancreatites agudas de repetição incontinência urinária de esforço na mulher infertilidade masculina e feminina disfunção erétil síndrome dos ovários policísticos veias varicosas e doença hemorroidária hipertensão intracraniana e idiopática estigmatização social e depressão documentação de que o paciente não conseguiu perder e ou manter a perda de peso com terapia conservadora por pelo menos dois anos contra indicado uso de substâncias quadros psicóticos e demências moderadas a graves é importante considerar que o termo cirurgia bariátrica engloba três tipos diferentes gastroplastia vertical com bypass em Y De Rose ou cirurgia de Capela psicopatologia pré-cirúrgica os aspectos de saúde mental da população que se submete a esse procedimento cirúrgico são importantes uma vez que essa apresenta alta comorbidade de transtornos psiquiátricos e problemas psicológicos comparativamente aos que não procuram e a população geral quase 40% dos pacientes candidatos a cirurgia bariátrica apresentam pelo menos um quadro psiquiátrico.2,10 assim avaliação psiquiátrica e psicológica prévia é fundamental porque envolve a capacidade do indivíduo entender o procedimento tomar uma decisão responsável e seguir os cuidados pós-cirúrgicos.2 embora haja divergência sobre a prevalência das patologias psiquiátricas nos diversos estudos é possível afirmar que os quadros mentais mais comuns são transtornos de humor principalmente os transtornos depressivos transtornos sociedade mais frequente é o transtorno de ansiedade generalizada transtornos alimentares particularmente o transtorno da compulsão periódica transtornos de personalidade transtornos por uso de álcool etc 6 11 o grupo submetido a cirurgia apresenta segundo revisão de 2016 uma prevalência de 23% de transtornos de humor e 17% de compulsão alimentar já na população geral dos Estados Unidos a prevalência de transtorno de humor é 10% e de compulsão alimentar uma 5%. 11 outros estudos apontam taxa ainda maior de transtornos psiquiátricos nessa população com prevalências que chegam a 72% dos indivíduos com algum diagnóstico psiquiátrico na vida.12 nota-se que em geral a taxa de transtorno psiquiátrico se correlaciona positivamente com o Mc tanto em pacientes pré cirúrgicos também que mulheres representam cerca de 70% dos candidatos à cirurgia bariátrica e sabidamente elas têm maior prevalência de alguns quadros psiquiátricos principalmente transtornos depressivos ponto 13 considerando os transtornos de personalidade extinta a classificação multiaxial de eixo segundo hoje transtornos do eixo e uma metanálise americana não encontra associação entre transtornos de personalidade prévios e baixa perda de peso pós cirúrgica ponto 11 deve-se considerar que o trauma psico infantil aumenta o risco tanto de transtornos psiquiátricos nos candidatos a cirurgia bariátrica a prevalência de teste nesses pacientes chega 12% 13 apesar de ser de amplo conhecimento que existe uma alta prevalência de transtornos por uso de substância entre os candidatos a cirurgia muitas vezes esta não aparece pelo dos candidatos terem seu pedido de cirurgia recusado uma vez que na maior parte do serviços o abuso de substâncias a critério de exclusão por outro lado parece existir uma relação inversa entre IMC e problemas por uso de álcool os alimentos altamente palatáveis competiriam com álcool no circuito de recompensa do sistema nervoso central.13 embora os crentes psicológico psiquiátrico seja fortemente recomendado e como vimos seja comum a existência de transtornos psiquiátricos e problemas psicológicos pré-cirúrgicos existem controvérsias sobre se isso poderia levar a uma contraindicação absoluta da cirurgia a indicações de que os candidatos a cirurgia ainda assim obteriam grandes benefícios para sua saúde desde que bem acompanhados e não deve haver contra indicação a pacientes com transtornos psicopatologia pós-cirúrgica embora muito se discuta sobre as características pré-cirúrgicas dos obesos pouco se sabe ainda das consequências psiquiátricas numa importante metanálise de 2019,14 encontraram apenas 11 estudos clínicos randomizados de 3.739 possibilidades entre os principais resultados verificaram que não houve aumento da prevalência de doença mental mas também não houve melhor após cirúrgica a qualidade de vida mental não melhorou mesmo em acompanhamento de até 3 anos não importando qual tipo de cirurgia foi realizado dois não ficou Claro se os problemas mentais que surgem após a cirurgia são relacionados a própria cirurgia ou aos fatores que levaram um indivíduo a procurá-la no estudo de sete anos de segmento 15 também foi encontrado que a prevalência de transtornos mentais era semelhante pré e pós cirurgia mas verificaram que a presença transtornos de humor pós cirurgia se relacionava com reganho de peso e independia da mudança de peso ocorrida outra revisão sistemática 16 encontrou significativa redução de sintomas depressivos e ansiosos nos primeiros 24 meses embora depois dessas taxas aumentem ainda se mantém significativamente menores que a base esses autores chegam a observar uma redução global de sintomas depressivos e ansiosos até 10 anos após a cirurgia eles se saltam que a redução dos sintomas ansiosos não é unânime outros dados que eles destacam um ansiedade e depressão não predizem o IMC pouso operatório 2 não há relação entre IMC prévio e ansiedade e depressão posterior três também não há relação entre o peso pós cirúrgico e mudanças posteriores nos sintomas depressivos e ansiedade aparentemente alguns aspectos cognitivos como atenção função executiva e memória melhoram após a isso ajuda nos cuidados pós-cirúrgicos.2 em geral nos primeiros dois anos após a cirurgia o paciente está mais aderido e apresenta diminuição da psicopatologia e aumento de seu bem estar entretanto com o passar do tempo ele fica mais vulnerável os pacientes seguem várias trajetórias de perda de peso e estas parecem ser influenciadas tanto por fatores físicos quanto psicológicos entre os fatores psicológicos temos procura por novidade consciência da nova relação com a comida desenvolvimento de novas estratégias para lidar com a comida entre outros pontos 17 embora o transtorno mental prévio não impacte a perda de peso por mais grave que seja esses pacientes apresentam mais dor maior mortalidade maior risco de hospitalização que os que não tem patologia psiquiátrica prévia ponto 18 tendo em vista que 25% dos pacientes que buscam tratamento cirúrgico para obesidade apresentam transtorno compulsão alimentar é preciso estar atento ao comportamento alimentar pós cirurgia embora a prevalência descrita diminui significativamente há casos em que os pacientes Retornam a um comer compulsivo com perda de controle ponto 19 a literatura tem chamado esse quadro de comer com percepção de perda de controle pois muitos dos casos Já não são capazes de comer grande quantidade de comida pela redução gástrica essa alteração do quadro deve chamar a atenção dos Profissionais de Saúde Mental que não podem levar em conta o item do critério para o diagnóstico ou seja ingestão em um período limitado de tempo por exemplo dentro de um período de duas horas de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar sobre circunstâncias similares outras alterações descritas detalhadamente no perfil nutricional podem surgir como bulimia nervosa ruminação e até mesmo a perda de controle alimentar está associada a menor perda de peso e maior sofrimento psíquico Ponto 20 pessoa submetidas a cirurgia bariátrica predominantemente as mistas ou de absortivas tem um risco maior de ter transtornos por uso de álcool tus por isso recomenda-se que pessoas de alto risco história prévia de tudo ou até mesmo uso regular se abstenham do consumo alcoólico nesse sentido tantos quanto de pressão ansiedade e má qualidade de vidas colocam em risco para transtornos por uso de substâncias em geral ponto 21 isso acontece também pela mudança na farmacocinética da absorção do álcool com pico plasmático mais rápido e maior e em alguns estudos com meia vida mais longa ponto 19 outras alterações parecem também contribuir para o maior risco de desenvolvimento das dependências como ajustes ou calórico levando pacientes com restrição na ingestão de alimentos a subst por líquidos além de alteração no processamento de recompensa cerebral no circuito de prazer com diminuição de receptores de dopamina ponto 21 já quando se fala de suicídio a população submetida a cirurgia bariátrica apresenta maior risco com 2,7 casos de suicídio e 17 casos de automutilação e tentativa de suicídio a cada mil pacientes quando comparados esses números com a mesma população pré-cirúrgica vê se um risco aproximadamente duas vezes maior de tentativas de suicídio e automotivações e 3,8 vezes maior que a população geral pareada por idade sexo e Mc o risco chega a ser três vezes maior impaciente submetidos a cirurgia por y de rosto por banda gástrica ponto 22 ainda não há estudos que comprovem os fatores responsáveis por esse aumento com todas hipóteses incluem piora da absorção de medicamentos pós cirurgia abuso de deterioração do quadro psicopatológico alterações neuroendócrinas insatisfação com o resultado cirúrgico e imagem corporal persistência de comorbidades clínicas graves entre outros ponto 23 portanto é importante identificar os pacientes com maior vulnerabilidade e investigar ativamente pensamentos de morte e ideação suicida a superioridade da cirurgia bariátrica para o severamente obesos em discutível no entanto as consequências psicológicas e psiquiátricas ainda são pouco estudadas é importante identificar grupos de risco entre pacientes bariátricos que podem requerer cuidados adicionais portanto especial atenção deve ser dada a imagem corporal mudança de humor abuso de substâncias ideação suicida e reganho de peso esses cuidados certamente otimizam os resultados ponto 6 por tudo isso é fundamental a necessidade de manter a supervisão psiquiátrica e o psicológica além da nut no canal a longo prazo ponto 17 perfil nutricional uma questão que interfere com a evolução psíquica dos pacientes bariátricos é o reganho de peso e a magnitude deste depende do tempo pó operatório sendo que não existe consenso a respeito do ponto de corte a ser considerado significante 24 costuma acontecer mais em mulheres sem tempo certo para iniciar ponto 25,26 em pacientes operados na técnica de Y de Rose quando arreganho de peso ele começa a acontecer por volta de dois anos em 46% dos pacientes e após quatro anos 64% dos pacientes já voltaram ao peso anterior ponto 27 quando a recuperação de peso normalmente é de 10 a 15%. Mas pode chegar até 50%. 25,26 o reganho de peso tem diversas origens tanto anatômicas como questões relacionadas a comportamentos e saúde mental do paciente parece que algumas causas podem estar envolvidas nesse fenômeno transtorno alimentar pré cirurgia em especial transtorno de compulsão alimentar comportamento belificador Grazi comer noturno abuso e ou dependência de álcool inatividade física ponto 27 em relação à qualidade da dieta pacientes com reganho de peso costumam consumir mais doces snacks e bebidas açucaradas ponto 24 homens costumam preferir refrigerantes cerveja e salgadinhos do tipo chips já as mulheres preferem chocolates refrigerantes e sorvetes ponto 28 por outro lado aos que passam a restringir a alimentação após ter realizado cirurgia bariátrica já houve Até quem propusesse o termo transtorno alimentar de evitação pós-cirúrgica se referindo a indivíduos que tiveram uma perda de peso muito significativa e rápida com estratégia negativas redução da ingestão alimentar com ou sem compulsão reação de ansiedade ou atitude negativa diante da introdução da correção nutricional por medo do reganho de peso entre outros ponto 29 outro comportamento comum após a cirurgia é o vômito em resposta ao comer rápido mastigar pouco ou alívio de desconforto físico síndrome de dump e podem considerá-lo facilitador da perda e controle de peso ponto 25 em geral 78,1 vômitos induzidos e apenas 21,9% dos vomitos são espontâneos Auto induzidos ou espontâneos é um comportamento inadequado pela questão Clínica diminuição de absorção de nutrientes e risco aumentado de esofagite bem como pela questão psiquiátrica risco de transtorno alimentar e deve ser motivo de atenção intervenção ponto 30 alguns alimentos são menos tolerados após a cirurgia elétrica é o caso de alimentos de consistência fibrosa seca e gordurosa como carne e pão arroz e vegetais cruz ponto 28 a intolerância da Carne é esperada em virtude da recepção de grande parte do estômago com consequente alteração na produção de pepsina principal responsável pela digestão das proteínas ponto 31 quanto a dificuldade em aceitação do arroz a digestão é dificultada pelo processo de hidratação e gelatinização que ele sofre quando submetido a cocção dificultando a ação enzimática da amilase que faz com que o arroz ao chegar ao estômago diminuído esteja proporcionalmente grande ponto 32 é importante também lembrar da existência de diversos distúrbios nutricionais que vão desde carências vitamínico minerais ferro zinco cobre tiamina ácido fólico cobalamina vitaminas ACD e é até manifestações de desnutrição energético proteica dependendo do tipo de cirurgia e do Estado nutricional pré-cirurgia os possíveis mecanismos são a ingestão nutricional deficiente na absorção decorrente da técnica cirúrgica pobre aderência ao uso de polivitamínicos e a presença de sintomas gastrointestinais como vômitos e diarreias ponto 35 ou seja o paciente que sofre a cirurgia pode até ter ganho de peso Mas normalmente sofre de fome oculta objetivos de atoterápicos controle da desnutrição controle do reganho de peso e ou perda de peso controle de possíveis vômitos e síndrome de dumping reeducação alimentar incentivo à atividade física conduta nutricional não importa o motivo do reganho de peso pós cirurgia a não aderência às orientações nutricionais para o pós cirurgia o consumo elevado de refeições na frente da TV computador consumo alcoólico ou Grazi o que importa é que nosso paciente precisa voltar ao peso desejado pré cirurgia e nós nutricionistas devemos trazê-lo de volta ao foco das orientações que ele recebeu no pré-operatório Claro assumindo que se ouve reganho de peso Provavelmente o paciente possui alguma questão psiquiátrica e o psicológica que dificulta chegar a essa meta dessa forma devemos sempre ser empáticos a questão porém firmes nas recomendações duas questões mais objetivas devem ser resolvidas no início do tratamento a primeira delas é seu paciente tem feito a suplementação nutricional recomendada todos os tipos de cirurgia repercutem em algum déficit de micronutrientes E isso não pode ser esquecido devemos consulta perguntar sobre a suplementação e insistir quando necessário ponto nove a segunda delas é a atividade física muito importante para o déficit calórico para manutenção de massa magra e para a saúde mental como um todo lembrando sempre que a atividade física é considerada regular quando realizada pelo menos três vezes por semana por 40 minutos e deve ser estimulada entre os pacientes que realizaram a cirurgia bariátrica ponto 36 Outro ponto importante é fazer uma maionese detalhada e que inclua sempre consuma alcoólico pelo risco aumentado de dependência e por ser um grande produtor de ganho de peso fornece 7,1 Kg também não apenas sobre as refeições principais mas detalhar muito bem sobre o que se come entre as refeições e também se existem compulsões e vômitos a sociedade americana de metabolismo e cirurgia bariátrica para manter a saúde preservar a perda de peso e diminuir as deficiências nutricionais essas recomendações foram organizadas em forma de pirâmide considerando as necessidades específicas e capacidade gástrica pós-operatória sua parte inferior contém a suplementação vitamínico mineral água e bebidas descafeinadas o segundo nível inclui quatro seis porções diárias de carne magra leite ou derivados lactos magros legumes e ovos o terceiro nível inclui dois três porções diárias de vegetais e óleo vegetais e frutas o quarto nível inclui duas porções diárias de alimentos fontes de energia e o topo da pirâmide inclui alimentos que devem ser evitados como alimentos ricos em gorduras saturadas e trans ricos em açúcar bebida alcoólica e bebidas açucaradas ponto 38 é importante sempre insistir nas mudanças de modo de se alimentar cuidado no tamanho das porções fazer uma mas são efetiva e dedicar tempo à refeição os vômitos muitas vezes são decorrentes da ingestão de alimentos quantitativamente maiores do que o estômago reduzido pode suportar e também por mastigação incorreta ponto 28 as recomendações podem ser muito úteis no papel mas o que vai determinar o sucesso da perda de peso do seu paciente é ajudá-lo na mudança do comportamento alimentar atrelado ao comer emocional fazer uma reeducação alimentar é importante mas você pode também ajudá-lo a entender a diferença entre fome saciedade e desejo e até introduzir técnicas de mim mas não vai conseguir nada se não for empático e vincular com ele e é lógico contar como uma equipe multiprofissional para apoiá-lo sempre perguntas que não podem faltar na ananésia quando foi sua cirurgia qual tipo de cirurgia você tem tomado suas vitaminas quantos quilos tinha quando fez a cirurgia quantos quilos chegou perdeu após a cirurgia em quanto tempo por que você acha que recuperou o seu peso se for pertinente ao caso depois da cirurgia Apareceu alguma intolerância alimentar você tem tido o refluxo Ou vontade de vomitar com qual frequência percebeu-se tem beliscado mais ao longo do dia pedir detalhes percebeu-se aumentou o seu consumo alcoólico Qual o seu padrão atual tem feito atividade física está feliz com seu corpo atual Caso não esteja Qual o peso que gostaria de chegar deve ser observado consumo proteico consuma alcoólico não é nutriente mas deve se dar atenção deficiência de Ferro deficiência de cálcio deficiência de B1 B12 ácido fólico deficiência de vitaminas lipossolúveis compulsões alimentares grave comer noturno vômitos síndrome de dumping 10 a relação atividade física nutrição no tratamento psiquiátrico Paula Costa Teixeira Maurício dos Santos Adriana treger kachani taque Atanázio introdução na sociedade contemporânea saúde tornou-se sinônimo de alimentação saudável e prática de atividade física entende-se por atividade física qualquer movimento voluntário corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulta em um gasto energético maior do que os níveis de repouso atividade física estruturada como mente conhecida como exercício físico é uma sequência planejada de movimentos repetidos sistematicamente que possui frequência duração e intensidade delineadas com o objetivo de melhorar ou manter um ou mais componentes da aptidão física relacionada à saúde ponto um desde a década de 1970 a atividade física vem sendo alvo de inúmeras pesquisas a Inatividade física sedentarismo é um dos principais fatores de risco de doenças crônicas não transmissíveis mais prevalente na população dois três por isso é de extrema importância incluir no tratamento a prática regular de atividade física com a Val médico não há dúvidas de que a prática regular de atividade física promova benefícios físicos psicológicos e sociais figura 1 a qualquer indivíduo Desde que seja prescrita de forma individualizada atendendo as necessidades de cada indivíduo e orientada por um profissional capacitado estudos epidemiológicos mostraram que indivíduos com transtornos mentais são significativamente menos ativos do que a população em geral ponto sete a dificuldade desses indivíduos em participar de grupos em razão da Patologia e sua Evidente falta de interação com a sociedade nos momentos de lazer pode ser um fator determinante paralelamente a maioria dos medicamentos psiquiátricos induz ao ganho de peso e a síndrome metabólica os quais Aliados a um estilo de vida sedentário e uma dieta não equilibrada podem agravar o prognóstico Ponto 7 diante de tantos benefícios a atividade física aliada ao tratamento de síndromes psiquiátrica surge como uma alternativa de promover qualidade de vida ao paciente recomendações Gerais a Organização Mundial da Saúde OMS recomenda a prática regular de atividades físicas estruturadas para garantir uma vida saudável na recomendação publicada em 2018 o indivíduo sem contra indicação médica para a prática de exercícios deve combinar exercícios de intensidade moderada 150 minutos por semana e vigorosa 75 minutos por semana a novidade dessa recomendação para as anteriores é que se considera a quantidade e não a frequência da atividade física ou seja ambas as recomendações 150 ou 75 minutos devem ser realizadas na semana ponto 5 para facilitar a compreensão pode se usar a como exemplo 9 quadro um múltiplo da taxa metabólica de repouso match é uma maneira de classificar a intensidade da atividade o mete a Expressa em consumo de oxigênio em repouso por unidade de massa corporal assim o match equivale a 3,5 ml quilograma mínimo exemplificando uma atividade física realizada para 2 MSS requer duas vezes o metabolismo de repouso de um indivíduo 3ms são três vezes o valor de repouso e assim por diante.11 atividade física classificada como leve equivale a menor que 3 MPS moderada de 3 a 6 MPS e vigorosa acima de 6 MPS quadro um atividade física pode ser integrada ao tratamento de quaisquer quadros psiquiátricos a duração e a intensidade dependerão das características e da gravidade da síndrome psiquiátrica transtornos do humor e ansiedade a síndromes psiquiátricas mais estudadas na relação com a atividade física são a depressão e ansiedade a na literatura estudos consistentes mostrando sua relação com exercícios principalmente do tipo aeróbicos indivíduos com depressão apresentar o melhor a significativas após participar de programas de exercícios.12 13 uma das hipóteses seria que a prática de exercícios físicos resulta numa série de alterações fisiológicas e bioquímicas envolvendo liberação de neurotransmissores ativação de receptores específicos que auxiliariam na redução da depressão e também da ansiedade ponto 13 o exercício físico atua em respostas neuroquímicas e os Estudos comprovam seus benefícios nos transtornos do humor foram identificadas na literatura hipóteses psicológicas e fisiológicas que explicam os efeitos benéficos do exercício ponto 14 dentre as psicológicas sacrifício o indivíduo se distrai de estímulos desagradáveis Adalto eficácia atividades desafiadoras promovem autoconfiança e a da interação social ponto 14 já dentre as fisiológicas Existem duas hipóteses 141 atividade física aumentaria a transmissão sináptica das monominas Que proporcionariam efeitos antidepressivos 2 atividade física proporcionaria a liberação de endorfina responsável pela sensação de calma e melhora do humor em estudo realizado com atletas de Elite que praticavam exercícios vigorosos verificou-se a associação entre alterações negativas e o exercício intenso o que indica que para conquistar benefícios 14 o exercício deve ser feito na intensidade moderada outra evidência mostrando o efeito positivo da atividade física é a possibilidade de prevenção uma metanálise com estudos prospectivos avaliou a incidência de depressão e mais de 260 mil pessoas em que a eram mulheres 53% por um período médio de 7,4 anos quando comparado com indivíduos com baixo nível de atividade física aqueles com alto nível tiveram uma proteção de 17%. podes ou igual a 0,83 95% e c 0,79 0,88 nessa mesma pesquisa foi possível observar a proteção da atividade física por faixa etária também entre os jovens da proteção foi de 10%. pode ser igual a 0,90 95% e c zero vírgula 83 0,98 entre os adultos foi de 22%. igual a 0,78 95% e 0,70 0,87 e entre as pessoas idosas o efeito protetivo da atividade física foi de 21%. pode ser igual a paralelamente sabe-se que os transtornos de humor e ansiedade podem também contribuir para o ganho de peso o que predispõe a baixa autoestima deslean atial 2006 16 acompanharam pacientes com transtornos do humor durante 4 anos e verificaram que a condição é limitante no que se refere a atividade física cotidiana e de lazer segundo Black stade pesquisa realizada com 35.224 mulheres afro Americanas a quantidade de atividade física inversamente proporcional a sintomas depressivos e ao ganho de peso na população estudada 17 somando-se a isso o tratamento farmacológico O que poderia colaborar na baixa autoestima dos pacientes dessa forma a atividade física poderia contribuir para redução do Peso corporal e na promoção da melhora da autoestima um dos maiores desafios é fazer o paciente engajar regularmente muitos dos estudos envolvem protocolos para estabelecidos com pacientes vinculados a tratamentos ou chamadas para pesquisa na rotina usual do dia a dia é difícil fazer com que o paciente com depressão e ansiedade Estabeleça uma regularidade que favoreça a aquisição de todos os benefícios por isso estratégias para auxiliar o paciente a conseguir descobrir uma modalidade que desperte o interesse e proporcione momentos agradáveis e até lúdicos podem aumentar as chances de adesão dependência de substâncias lícitas e lícitas a prática de atividade física pode ser uma estratégia muito efetiva para prevenção do uso de álcool e substâncias um desses exemplos foi por meio de um estudo prospectivo realizado na Finlândia que acompanhou dos 16 aos 27 anos de idade 1870 pares de o desfecho mostrou que baixos níveis de atividade física foram Associados com maior probabilidade de ir na fase adulta consumir mais álcool e drogas ilícitas ponto 18 complementar o tratamento multiprofissional com programas de exercícios auxilia na redução do desejo fissura pelas drogas e na probabilidade de Recaídas atuando no Mor e na saúde em virtude dos efeitos neuroquímicos suscitados pelo movimento corporal além de ser uma agradável oportunidade de ressocialização e melhora da autoestima tão prejudicada nesses pacientes estudos com álcool sugerem que os mecanismos neuroquímicos em que o exercício atua são os mesmos envolvidos na dependência ao álcool portanto existiria a chance de o paciente trocar a dependência de álcool para o exercício Ponto 20 entre os dependentes de nicotina a evidências que associam o aumento do nível de atividade física com a diminuição da vontade de fumar Ponto 20 nos casos de dependência de drogas o exercício também contribui para o aumento da autoconfiança e reduz sintomas depressivos e ansiosos Ponto 20 estudos nessa área ainda são inconclusivos e são necessários novos trabalhos que comprovem de forma significativa aos reais benefícios do exercício físico e dependência de substâncias ponto 22 as práticas coletivas como jogos e Esportes São alternativas interessantes para esse público Essas atividades são recomendadas porque além de promover saúde física e mental virtudes e princípios Morais éticos também estão envolvidos nessas vivências assim relações sociais que se estabelecem nas práticas coletivas por meio de uma competição saudável podem proporcionar experiência significativas e novos relacionamentos longe do ambiente de uso de drogas transtornos alimentares nos transtornos alimentares a atividade Fisica merece uma atenção diferenciada porque os benefícios da atividade física podem não superar os prejuízos que esse grave transtorno mental causa em praticamente todos os sistemas do corpo humano Ponto 20 e três sugere-se que aproximadamente 80% dos pacientes com diagnóstico de anorexia nervosa e 55% dos pacientes com bulimia nervosa BN praticam exercício físico de forma disfuncional em algum momento de sua história Clínica ponto 24,25 nos critérios V Diagnósticos do dsm 5 26 o exercício físico excitado no diagnóstico de BN ao lado de outros comportamentos transtornados como vômito Auto induzido diuréticos nos critérios utilizados para o diagnóstico de um termo exercício excessivo é descrito como uma estratégia para aumentar o gasto isto é uma prática que Visa intencionalmente a queima calórica impulsionado pelo medo do ganho de peso corporal portanto descartar a prática disfuncional de exercício é de fundamental importância nesses pacientes durante o tratamento a prática de exercícios físicos deve ser permitida desde que assegurado de que não será prejudicial ao tratamento do paciente portanto é necessário um consenso da equipe multidisciplinar programas de exercícios podem compor o tratamento desde que o profissional de educação física tem a qualificação sobre o funcionamento dos transtornos alimentares a fim de supervisionar para que o exercício não atue como um componente mantenedor da doença sessões de psicoeducação também são recomendadas para auxiliar o paciente a ressignificar sua relação com exercício a fim de torná-lo um praticante de exercício intuitivo é uma abordagem da atividade física desenvolvida para ser um ao exercício disfuncional dentro dessa Proposta o paciente recebe instruções para reconhecer Sensações emoções e Pensamentos que surgem durante sua prática corporal o exercício é estimulado totalmente desfocando de peso corporal ou atributos estéticos e é norteado por objetivos de autocuidado respeito ao corpo gentileza compaixão satisfação ludicidade prazer e vivências de novas experiências motoras ponto 23,29 os exercícios que auxiliam um tratamento de transtorno alimentar podem combinar força aeróbico e de mobilidade articular e devem progredir de baixa para moderada intensidade desde que acompanhada da melhora dos comportamentos disfuncionais e voltados para a construção de uma relação equilibrada entre o comportamento alimentar e a imagem corporal ponto 23 indivíduos que sofrem de transtorno da compulsão alimentar que predispõe a condição de obesidade são mais insatisfeitos e preocupados com a aparência e evitam mais situações sociais do que obeso sem comorbidades psiquiátricas essa percepção negativa do corpo dificulta a interação social e aumenta a tendência ao isolamento infelizmente para obesos com comorbidades psiquiátricas principalmente nas mulheres grandes reduções de peso não predizem uma melhora da imagem corporal e da Saúde Mental ponto 30 a atividade física para esses pacientes pode contribuir muito na redução da ansiedade na qualidade do sono e consequentemente auxilia a perda de peso o exercício intuitivo também é uma abordagem recomendada para os casos em que o comportamento sedentário é prevalente ou que a relação com exercício é associada a frustração e falta de interesse incentivar um estilo de vida mais ativo por meio da adoção de escolhas que permitam mais movimento nas atividades da vida diária é uma estratégia interessante antes de incluir um programa de exercício propriamente dito ponto 33 talvez inicialmente obeso apresente dificuldades para fazer atividades em grupo nada impede o paciente de começar sua atividade física individualmente com supervisão de profissionais como personal trainer ou até mesmo em casa com auxílio de videoaulas por exemplo mas as atividades em grupos devem sempre ser incentivadas para assim prevenir o isolamento social característica comum nessa população estimular a criação de grupos de caminhadas é uma boa estratégia para o início de uma nova relação com exercício em suma assegurar o engajamento sustentável com foco no prazer e no bem-estar a cada sessão de exercício permitirá que alterações de peso e composição corporal sejam conquistas naturais decorrentes da assiduidade e regularidade da prática para pacientes com transtornos alimentares é sempre importante ressaltar que o exercício deve ter como objetivo sua saúde e não a redução de peso pois esse benefício é conquistado por consequência a diversidade corporal e a diferença de tamanhos em virtude de aspectos genéticos e étnicos devem ser avaliadas a fim de auxiliar o paciente a reconhecer que existe saúde e qualidade de vida mesmo em condição de obesidade ponto 30 revisando estudo sobre o índice de massa corporal e Mc um deles apontou uma maior taxa de mortalidade entre indivíduos com Mc abaixo de 18 Kg NC do que entre os indivíduos com IMC acima de 30 quilograma mz1 a prática regular de atividades físicas pode promover mudanças de composição corporal redução de percentual de gordura e incremento de massa muscular regular níveis séricos metabólicos e hormonais sem necessariamente impactar no número da balança portanto instaurar metas de peso corporal como resultados e fazer com que todos os benefícios conquistados não sejam reconhecidos e valorizados pelo paciente outros transtornos síndromes psiquiátricas como esquizofrenia transtornos de ansiedade síndrome do pânico e fobia social e transtorno obsessivo compulsivo toque podem também usufruir da atividade física no tratamento atividades coletivas como jogos e modalidades esportivas reduzem O isolamento social proporcionam o desenvolvimento de habilidades motoras a expressão de sentimentos o respeito mútuo aumentam a autoestima e autoconfiança além de prevenir comorbidades clínicas como hipertensão arterial diabetes problemas respiratórios e cardiovasculares paralelamente jogos esportivos estimulam o pensamento rápido para executar uma ação e a elaboração de estratégias quando mediados de forma adequada como lazer ou prática terapêutica Isto é sem cobrança para ser o melhor e vencer o paciente pode desfrutar principalmente dos benefícios psicológicos figura 1.32 gravidez e puerpério preocupação com corpo e depressão as mulheres apresentam o maior taxas de prevalência de transtornos mentais e do comportamento quando comparadas aos homens ponto 33 símbolo da feminilidade moderna a magreza pode promover em algumas mulheres transtornos afetivos de imagem corporal e alimentar ponto 34 Nos períodos de gestação e puerpério a mulher necessita de especial atenção pois inúmeras alterações físicas hormonais cítricas e de inserção social podem refletir diretamente na sua saúde mental 35 o medo de ganhar peso nesse período gera insegurança e as preocupações relacionadas às mudanças corporais podem acarretar comportamentos inadequados prejudiciais ao desenvolvimento do bebê o exercício físico durante a gravidez atividade física estruturada pode ser utilizada como instrumento para promover perda de peso por isso precisa ser prescrito e supervisionado somente por profissionais especializados em treinamento para gestantes Estudos comprovam a eficácia do exercício durante a gravidez na melhora da postura no controle do Peso corporal na recuperação pós-parto além de prevenir dor lombar varizes do reto abdominal depressão pós-parto e proporcionar maior satisfação corporal ponto 36 exercícios intensos pois ocasionam problemas como hipoglicemia materna e fetal retardo do crescimento intrauterino diminuição do fluxo ter o placentário bradicardia fetal o que resulta em alto risco de problemas teratogênicos o exercício físico só poderá ser iniciado a partir do segundo trimestre de gestação com autorização médica em gestações consideradas ou seja ausência de risco de parto prematuro gestações múltiplas pré-eclampsia e doenças cardíacas ponto 37 mulheres que tinham o hábito de praticar exercícios regularmente antes da gravidez podem continuar a praticar manutenção da aptidão física e da saúde entende-se por aptidão física capacidade de realizar trabalho muscular de maneira satisfatória ou seja apresentar condições que permitam um Bom desempenho motor quando submetido a situações que envolvam esforços físicos 38 tais como subir uma ladeira sem perder o fôlego carregar uma caixa sem trazer danos para coluna abaixar e levantar sem dores nas articulações entre outros para fase de gestação e por Império outras necessidades corporais se mostram presentes manter a postura mesmo com o peso da barriga carregar o bebê amamentar trocar fraldas dar banho entre outras atividades do cotidiano que a aptidão física de para o Bom desempenho sem dores no corpo já as mulheres que eram sedentárias antes da gravidez necessitam de atenção redobrada a frequência a duração e a intensidade do exercício deverão ser controladas respeitando as recomendações do Colégio Americano de ginecologia e Obstetrícia no puerpério o exercício atua na prevenção de depressão pós-parto 39 melhora a qualidade do Sono 40 fortalece os músculos auxilia a postura 41 Além de proporcionar os benefícios físicos psicológicos e sociais já discutidos de acordo com a Sociedade Brasileira de Medicina do esporte a mulher que não apresentar complicações durante o parto só poderá retornar a praticar exercícios com autorização médica 30 dias após parto normal e 45 dias Após cesárea o retorno as condições pré gestacionais dependerá do grau de aptidão que a mulher mantiver durante a gestação ponto 42 Vale ressaltar que para segurar o Ale exercícios de alta intensidade não são recomendados em razão do aumento da concentração de ácido lático que pode alterar a composição do leite materno e impactar aceitação por parte do bebê outra questão importante é a orientação de consumo adequado de água para que a atividade física não desidrate a mãe e consequentemente não diminua a oferta de leite materno o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses e complementada até os dois anos de idade é fundamental na saúde e desenvolvimento da criança ou seja uma prioridade nessa fase assim o profissional de saúde deve estimular a prática de exercício ressaltando a importância da adequação das intensidades dos treinos aspectos gerais o princípio da continuidade deve ser sempre enfatizado para pacientes psiquiátricos isso significa incentivar para que a prática de exercícios se torne um hábito assim é fundamental que o profissional busque informações do paciente para encontrar Qual atividade lhe proporcionará prazer e não soará como obrigação por exemplo incentivar a dança caso o paciente de indícios de que gosta de dançar proporcionaria maior prazer e garantia de continuidade da atividade do que colocá-lo para fazer esteira sem prazer Vale ressaltar que o profissional de educação física prescreve exercícios de acordo com os objetivos do indivíduo por isso é importante que o nutricionista ou profissional da saúde que incentivar seu paciente a praticar exercícios esteja em contato com o profissional de educação física e juntos auxiliam o paciente a encontrar atividade que favoreça o engajamento e a sustentabilidade do comportamento ativo prescrever atividade para a saúde é diferente de prescrever para emagrecer ou aumentar um dos componentes da aptidão física ajudar o paciente a descobrir qual prática corporal desperta mais interesse e satisfação garantirá a adoção do hábito se houver muita dificuldade para o paciente dar o primeiro passo algumas modalidades podem ser sugeridas conforme quadro 2 deve se lembrar que ao incluir uma atividade física na rotina de seu paciente a demanda energética provavelmente será alterada as atividades possuem uma intensidade e demandas diferentes e os adicionais energéticos devem ser individualizados a fim de que o paciente possa atingir seus objetivos os três componentes de qualquer programa intensidade duração e frequência influenciam o gasto total de energia e devem ser muito bem analisados a fim de que não haja desgaste muscular tão pouco perda ou ganho de peso desnecessário em especial nos casos de anorexia ou de idosos apesar da demanda energética fica alterada não há recomendações alimentares específicas para os pacientes psiquiátricos praticantes de atividades físicas estruturadas com exceção dos transtornos alimentares e da obesidade essa síndromes exigem o acompanhamento de nutricionistas especializados nesses quadros e qualquer alteração alimentar necessária deve ser orientada por eles excluindo esses casos os pacientes devem ser orientados a não fazerem atividade física em jejum bem como se hidratarem adequadamente normalmente o paciente psiquiátrico não é um atleta com necessidades nutricionais específicas evitar as restrições alimentares e os jejuns é fundamental assim como desmistificar crenças quanto alguns alimentos proibidos e sim escolhas e atitudes alimentares equilibradas é de extrema importância para a saúde mental considerações finais pacientes psiquiátricos costumam ter hábitos relacionados ao estilo menos saudáveis do que o resto da população frequentemente possuem Barreiras frente aconselhos relacionados à saúde que somados com a medicação potencialmente e astrogênica levam esses indivíduos a população de risco para doenças crônicas não transmissíveis a atividade física tem também o poder de sociabilizar desenvolver habilidades motoras e melhorar a autoestima dos indivíduos qualidades que devem ser lembradas ao seu observar o sedentarismo nos pacientes dessa forma a atividade física monitorada por um profissional qualificado contribui significativamente no tratamento desses pacientes Vale ressaltar que é necessário muito cuidado com a atuação de profissionais que prometem resultados milagrosos principalmente por meio de redes sociais profissionais especializados em Saúde Mental são capazes de atuar complementando o tratamento multiprofissional muitas vezes necessários nos quadros psiquiátricos quadro dois sugestões de atividades de acordo com o transtorno ou fase do indivíduo transtornos do humor e de ansiedade caminhada corrida musculação Tai Chuan yoga e jogos esportivos artes marciais fase de recuperação de dependência substâncias químicas atividades aeróbicas e coletivas como jogos esportivos quadro 2 sugestões de atividades de acordo com o transtorno ou fase do indivíduo após fase de recuperação de transtornos alimentares combinação de exercícios resistidos e atividades aeróbicas por exemplo caminhada dança exercício intuitivo transtorno da compulsão alimentar e síndrome do comer noturno grupos de caminhadas corridas atividades coletivas e yoga exercícios de força exercício intuitivo período de gestação e por Império caminhada musculação hidroginástica dança e yoga
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No entanto, a partir de 1950, os sistemas alimentares de diversas partes do mundo passaram por profundas mudanças, fazendo que a alimentação, até então baseada em vegetais, passasse a ter uma maior proporção de alimentos de origem animal, açúcares e gorduras adicionadas, com participação crescente de produtos alimentícios de alta densidade energética e baixo valor nutricional resultando na ingestão excessiva de calorias.
A alimentação contemporânea é caracterizada pela abundância de alimentos atraentes e densos em energia que, associados a` menor necessidade de atividade física em funções diárias e rotineiras, resultam em um ambiente chamado por muitos cientistas, mas ainda fortemente debatido, de “obesogênico”.
Esse novo ambiente está fortemente associado ao aumento global da prevalência de obesidade e elevação do risco de doenças relacionadas a` alimentação.
As taxas de obesidade mais do que duplicaram desde 1980 e triplicaram desde a década de 1970 nos Estados Unidos e em outras partes do mundo.